胸腺黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤9例臨床病理分析

楊勢赫，支春春，葉勝兵，魏 雪，夏秋媛，石群立，鮑 煒，沈 勤

黏膜相關淋巴組織結外邊緣區(extranodal marginal zone lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤是一種起源于脾臟和淋巴結以外的黏膜相關淋巴組織次級淋巴濾泡邊緣區B淋巴細胞的低級別非霍奇金淋巴瘤，占B細胞淋巴瘤的5%～8%[1-2]，最常見于胃，也可累及肺、甲狀腺、唾液腺、眼部附屬器、肝臟等部位[3]。胸腺原發MALT淋巴瘤非常罕見，其臨床表現無特異性，病理形態多樣[4]，極易發生誤診或漏診。本實驗對9例MALT淋巴瘤的臨床特點、組織學形態、免疫表型、分子檢測結果總結分析并結合文獻，進一步闡明原發性胸腺MALT淋巴瘤的臨床病理學特征，旨在增強臨床和病理醫師對該病的認識，為患者的治療、預后提供準確診斷。

1 材料與方法

1.1 材料收集2011～2019年中國人民解放軍東部戰區總醫院診治的胸腺MALT淋巴瘤9例(包括6例住院患者，3例會診病例)。所有病例由兩名高年資病理醫師重新閱片，篩查確診。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標本均經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。采用EnVision兩步法進行免疫組化標記，一抗包括CKpan、CD20、Pax-5、CD79α、CD3、CD5、CD43、CD21/35、TdT、Ki-67、Igκ、Igλ等，均購自北京中杉金橋公司。

1.2.2Ig基因重排檢測 利用BIOMED-2 PCR方案進行免疫球蛋白重鏈和輕鏈檢測。BIOMED-2 PCR試劑盒購自上海源奇生物醫藥公司，具體操作流程按試劑盒說明書進行。

1.2.3FISH檢測 應用FISH檢測MALT1基因異常情況。MALT1雙色斷裂探針購自上海源奇生物醫藥公司，具體操作流程按試劑盒說明書進行。判讀標準：一個腫瘤細胞內至少有1個紅色和綠色信號非常接近(距離小于單個信號直徑的2倍)或重疊形成黃色信號為陰性信號。一個腫瘤細胞內有一對融合信號，同時存在一對信號發生分離(距離大于單個信號直徑的2倍)為陽性信號。計數50個腫瘤細胞，陽性信號腫瘤細胞數>10%，即判定為MALT1斷裂基因。

2 結果

2.1 臨床特征9例MALT淋巴瘤中7例女性，2例男性。年齡35～72歲，平均50歲。其中7例患者有詳細臨床資料，僅2例出現非特異性癥狀，表現為胸痛、胸悶、咳嗽，或四肢及面部浮腫等。余5例患者均因體檢胸部CT檢查偶然發現縱隔占位，無明顯臨床癥狀。胸部CT主要表現為縱隔軟組織囊實性密度影，形狀不規則，最大截面30～89 mm2，邊界清楚或欠清，提示胸腺囊腫或胸腺瘤可能(圖1)。4例患者伴有自身免疫性疾病，1例合并腮腺MALT淋巴瘤。其余3例為會診病例，病史不詳(表1)。

2.2 眼觀不規則灰黃、灰紅色腫物，最大徑7～14 cm，表面光滑，部分覆有包膜。多數(6/7)腫瘤切面呈囊實性，囊壁光滑，厚薄不一，囊腔內含血性液體或黏液樣物，質嫩。僅1例腫物切面呈灰白、灰黃色實性，伴灶性出血，局部區域呈分葉狀，質地中等。

2.3 鏡檢低倍鏡下正常的胸腺結構被破壞，或病變外可見殘留胸腺組織。胸腺小體萎縮或消失，多個囊腔形成，內徑大小不等，囊壁厚度不一，囊內壁襯覆單層或多層上皮，囊腔內見均質粉染物或多量的膽固醇結晶沉積以及異物肉芽腫性炎改變(圖2)。囊壁見少量數層單一淋巴細胞或片狀彌漫分布。富細胞實性區可見淋巴濾泡形成，不規則的胸腺上皮細胞巢，巢中央見粉染角化的胸腺小體，上皮細胞巢內見多少不等的淋巴細胞浸潤(淋巴上皮病變)(圖3、4)。腫瘤間質小血管內皮增生，局灶瘤細胞呈串珠樣排列。高倍鏡下，單一淋巴細胞即為腫瘤成分，表現為大小形態改變較為一致，小到中等大小，核圓形/卵圓形，胞質少，核深染，核仁不明顯，核分裂象不易見。以小淋巴細胞樣細胞、中心細胞樣細胞及單核樣B細胞為主，常伴有漿細胞分化，散在少量中心母細胞或免疫母細胞樣細胞(圖5)。

2.4 免疫表型腫瘤細胞中CD20均彌漫強陽性(圖6)，Pax-5及CD79α陽性。CKpan在囊壁被覆上皮及胸腺小體內呈斑駁狀陽性(圖7)，顯示腫瘤細胞侵犯上皮。CD21/35顯示濾泡網不規整或破壞。T細胞標志物(CD3、CD5、CD43)呈陰性，部分病例中伴有反應性增生的T細胞(CD3、CD5、CD43少量散在陽性)。Igκ陽性(圖8)，Igλ陰性。TdT均陰性，Ki-67增殖指數5%～20%不等。

2.5 Ig基因重排9例患者行Ig基因重排的克隆性分析，均顯示單克隆性B細胞增生。

2.6 FISH檢測本組病例均未檢測出MALT1基因斷裂信號(圖9)。拷貝數以二倍體為主，偶見三倍體(<5%)。

2.7 治療及隨訪9例患者均行單純外科手術切除，術后未行其他治療。5例患者獲得隨訪資料，隨訪時間10～96個月，患者術后遵醫囑定期行胸部CT檢查均未見復發及轉移。

3 討論

胸腺MALT淋巴瘤具有較強的地域性和性別特征，以亞洲中年女性最為常見，男女比為1∶3[5-6]。本組9例患者中7例女性，2例男性，平均年齡50歲，與文獻報道一致。研究發現，慢性抗原刺激和自身免疫性疾病可增加MALT淋巴瘤的發病風險，如幽門螺旋桿菌感染與胃，空腸彎曲桿菌與小腸，伯氏疏螺旋體與皮膚，鸚鵡熱衣原體與眼部附屬器，橋本甲狀腺炎與甲狀腺等部位MALT淋巴瘤的發生存在密切聯系[7]。胸腺MALT淋巴瘤患者常伴發干燥綜合征、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、單克隆丙種球蛋白血癥等自身免疫性疾病，其中以干燥綜合征最為常見。值得注意的是胸腺MALT淋巴瘤伴發的單克隆丙種球蛋白血癥以IgA升高為主，而胃及肺MALT淋巴瘤則以IgM升高為主[4-6]。在胸腺中，免疫性疾病引起的慢性炎癥長期刺激胸腺上皮產生異常趨化因子，可能是引起淋巴組織增生和腫瘤發生的重要原因，但確切的病因機制還需進一步研究。本組隨訪病例中，2例患有干燥綜合征，1例類風濕因子異常升高，1例患有過敏性皮炎；與以往研究中發現胸腺MALT淋巴瘤與自身免疫性疾病相契合。

表1 胸腺MALT淋巴瘤的臨床病理特征

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨

胸腺MALT淋巴瘤無特征性的臨床表現，多數無癥狀為偶然發現，少數患者可出現胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀，或出現自身免疫性疾病相關的癥狀，如口、眼干燥，四肢和面部浮腫，皮膚紅疹、瘙癢等。影像學檢查示病灶均位于前縱隔，呈囊實性密度影，邊界大多清晰，局限于胸腺組織內，浸潤侵犯周圍組織的情況較少見，術前診出率極低。大體見腫塊形態不規則，表面光滑，覆有包膜，切面多呈灰紅、灰黃色囊實性，甚至腫瘤完全呈薄壁囊性結構。組織形態學與其他部位MALT淋巴瘤類似，包括淋巴上皮病變和單一的瘤細胞，細胞形態呈小淋巴細胞樣細胞、中心細胞樣細胞及單核樣B細胞，常伴有漿細胞樣分化。與其他部位MALT淋巴瘤不同的是縱隔原發者常伴有囊性改變，這也是胸腺MALT淋巴瘤普遍的形態結構，有文獻報道這可能與胸腺髓質導管上皮衍化而來的結構囊性變有關[8]。免疫組化標記CKpan能幫助識別淋巴上皮病變。免疫表型與其他部位MALT淋巴瘤相似，彌漫表達B細胞標志物(CD20、CD79α、Pax-5)，不表達生發中心細胞的標記(CD10、BCL-6)，而表達邊緣區B細胞標志物(CD43、BCL-2、IgD)，腫瘤Ki-67增殖指數常較低(≤20%)。胸腺MALT淋巴瘤增生的淋巴細胞來源于生發中心后邊緣區B細胞還是胸腺髓質星狀B細胞目前尚不確定。

盡管目前MALT淋巴瘤分子遺傳學改變還未得到全基因組測序的證實，但已有研究發現，MALT淋巴瘤染色體異常主要包括以下幾種：(1)t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1，主要發生在胃和肺；(2)t(14; 18)(q32; q21)/IgH-MALT1，以眼附屬器和肺中多見；(3)t(1; 14)(p22; q32)/BCL10-IgH，多見于胃和肺；(4)TNFAIP3(A20)缺失、突變，多見于眼附屬器、甲狀腺和唾液腺；(5)MYD88突變，在眼附屬器病變中常見；(6)還有一些新的染色體易位包括t(3; 14)(p13; q32)/FOXP1-IgH、t(1; 14)(p21; q32)/CN N3-IgH、t(5; 14)(q34; q32)/ODZ2-IgH、t(9; 14)(p24; q32)/JMJD2CIGH和t(X; 14)(p11.4; q32)/GPR34-IgH。這些染色體易位、體細胞突變及基因拷貝數改變等基因異常情況通常會影響NF-κB信號傳導通路活性，直接或間接抑制細胞凋亡，促進細胞持續異常增殖，在MALT淋巴瘤的發生和發展過程中發揮重要作用[9-11]。API2-MALT1基因融合是MALT淋巴瘤中最經典的分子改變，但是以往研究發現在胸腺MALT淋巴瘤中并不存在API2-MALT1基因融合。本實驗通過FISH檢測MALT1基因斷裂情況，6例均未能檢測出MALT1基因斷裂，MALT1基因拷貝數多為二倍體，三倍體偶見(<5%)，與文獻報道數據一致。Toyoda等[12]研究發現，存在t(11；18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1陽性的MALT淋巴瘤患者通常伴有以IgM升高為主的單克隆丙種球蛋白癥，此類型患者疾病的復發率高于t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1陰性患者。在胃組織中，如果存在t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1的MALT淋巴瘤患者用抗生素治療幽門螺旋桿菌感染可能無效，需考慮其他治療方式。發生于胸腺的MALT淋巴瘤罕見t(11; 18)(q21; q21)/BIRC3(API2)-MALT1且以IgA升高為主，本組獲得隨訪病例手術切除后均無復發現象，與Toyoda等的研究結果相吻合。在胸腺MALT淋巴瘤中，MALT1斷裂基因的檢測可以用于疾病的預后評估和鑒別診斷。Go等[13]通過FISH檢測發現，在胸腺MALT淋巴瘤中，未觀察到MALT1、BCL-10和IgH基因易位以及18號染色體三體存在，但檢測出3號染色體三體及TNFAIP3/A20缺失，推測在胸腺MALT淋巴瘤相關細胞遺傳學改變中，3號染色體三體及TNFAIP3/A20缺失可能是導致腫瘤發生的原因之一。Momoi等[14]還發現在胸腺MALT淋巴瘤中，8q24染色體出現異常，但位于此染色體上的c-Myc基因卻未發生易位，c-Myc蛋白也無過表達現象，8q24染色體異常引起何種基因改變還有待探究。胸腺MALT淋巴瘤發生、發展的具體分子機制，仍需進一步的深入研究。

胸腺MALT淋巴瘤大體呈囊性改變，取材局限易導致遺漏，形態上需與其他胸腺病變鑒別。(1)胸腺囊腫：良性囊腫內襯上皮成分，囊壁可伴有不等程度淋巴細胞浸潤，但缺乏淋巴上皮病變和單克隆形態的淋巴細胞。(2)胸腺瘤：主要與富于淋巴細胞的B1型胸腺瘤鑒別，表現為纖維組織分隔成不規則的拼圖狀結構以及大量不成熟的T淋巴細胞。淋巴細胞表達T細胞標記(CD3、CD5)以及TDT、CD1a。(3)縱隔彌漫大B細胞性淋巴瘤：屬于彌漫大B細胞性淋巴瘤中的特殊一類變異，好發于青壯年女性，腫瘤常累及縱隔淋巴結及周圍肺、胸膜、胸壁等組織，與自身免疫性疾病無關。瘤細胞體積中等偏大，胞質豐富、透亮，核分裂象多見；免疫組化標記Ig和CD79α陰性。屬于高度侵襲性淋巴瘤。(4)淋巴上皮性涎腺炎樣胸腺增生：正常胸腺分葉結構存在，淋巴濾泡增生但周圍可見正常胸腺皮質，缺乏單核樣B細胞改變，胸腺實質萎縮，Ig基因重排顯示B細胞多克隆性增生[4,15]。

胸腺MALT淋巴瘤為低度惡性腫瘤，進展較緩慢，腫瘤邊界與周圍界清，手術完整切除腫塊是首選治療方式。術后無需放、化療，長期隨訪(10～96個月)無復發和轉移。若腫瘤侵襲性生長或伴有高級別淋巴瘤轉化則需考慮輔行放、化療。本病患者常伴發自身免疫性疾病，術后需積極對癥治療[4]。以往文獻報道除胸腺外還合并腮腺、胃、肺等部位MALT淋巴瘤的病例，個別伴有縱隔外淋巴結腫大，多發肺囊腫及心包受侵[6]。本組中1例合并腮腺MALT淋巴瘤。因此需定期隨訪觀察復發以及其他部位腫瘤再發。對無法接受手術切除患者可選用放、化療。本組9例患者均行手術切除，5例患者隨訪10～96個月，預后良好，均未見腫瘤復發和轉移。

綜上所述，胸腺MALT淋巴瘤罕見，診斷時極易誤、漏診，好發于亞洲中年女性，其起病隱匿，無特異性，確診及鑒別診斷主要依賴組織形態學檢查、免疫組化標記及分子檢測。胸腺MALT淋巴瘤的發病機制及標準化治療方案仍需進一步深入探討和研究。