妊娠合并新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)容易合并胸腔積液?

胡 浩 龔曉明 卓德強 屈艷娟 楊桂芬 魯植艷* 李宏軍

(1.武漢大學中南醫院放射科，武漢 430071; 2.咸寧市中心醫院放射科, 湖北咸寧 437100; 3.武漢大學中南醫院婦產科，武漢 430071; 4.首都醫科大學附屬北京佑安醫院放射科，北京 100071)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19,以下簡稱新冠肺炎)病原體為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV2)[1]。2020年國家衛生健康委員會發布第七版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[2]，指出新型冠狀病毒肺炎患者胸部電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)表現多為肺部外周淡薄片狀、磨玻璃樣陰影，重癥病例肺部彌漫性病變，俗稱“大白肺”，胸腔積液則相對少見。趙瑞紅等[3]于2020年2月11日率先發表了1例妊娠合并輕型冠狀病毒肺炎，筆者搜集武漢大學中南醫院自2020年1月10日至2020年2月27日，共計27例妊娠期新型冠狀病毒肺炎患者資料，發現其影像學表現存在不同之處，現總結報告如下。

1 臨床資料

回顧性分析武漢大學中南醫院27例妊娠期新型冠狀病毒肺炎患者的影像學資料(以胸部CT為主)。其中孕婦13例(皆為晚孕)、產婦14例(均為剖宮產)，年齡26～40歲，平均(31.4±3.9) 歲，均有發熱，有或無確診/疑似病例密切接觸史。所有病例均行胸部CT掃描，使用美國通用電器(GE)公司 Discovery 64排螺旋CT機，掃描范圍從肺尖至肺底，掃描條件：100 kV，44～55 mAs，層厚和層距為5 mm，經薄層面(1.25 mm)重建，肺窗經骨算法重建，窗寬1 500 Hu、窗位-700 Hu；縱隔窗窗寬360 Hu、窗位60 Hu，并適當調整窗寬以仔細觀察胸腔是否有積液等情況。

27例患者中15例經核酸檢測確診，12例按第七版標準[2]臨床確診。5例為單側受累，其余22例均為雙肺發病，病灶僅位于上肺為4例，其余上、下肺均受累且下肺為著，所有患者肺尖均無病灶。13例伴有胸腔積液，1例為子癇患者伴大量腹水。

CT表現：①病變沿胸膜下(葉間裂)分布，呈淡薄小片狀磨玻璃陰影，中心區密度高，周邊密度低，邊界模糊，一般是以一個小葉為單位浸潤(圖1)；②也有較為密集呈簇的小片狀病灶，仍沿肺段支氣管分布(圖2)；③可呈較高密度之團塊狀，伴實變及支氣管氣像，伴同側胸腔積液(圖3)；④1例病灶位于右下肺門旁，球形實變高密度，5 d后復查，病灶變淡、變散，鄰近區域出現大片淡薄霧狀、磨玻璃樣陰影，肺紋理可見并出現胸腔積液(圖4)；⑤雙肺多發、多形態、多區域病灶(前述多形態出現)(圖5)；⑥隨著病情演變，出現纖維化改變(圖6)。

圖1 病例1, 34歲，孕38周，低熱37.8 ℃，核酸檢測陰性,CT未見明顯胸腔積液Fig.1 Case 1, 34-year old female with 38 weeks gestation, 37.8 ℃，RT-PCR(-), no obvious pleural effusion in CTA: ground-glass opacity in upper lobe of right lung; B: mixed ground-glass opacity in lower lobe of left lung; C: ground-glass opacity in subpleural field of right lung; D: ground-glass opacity in lower lobe of right lung; RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction; CT: computed tomography.

圖2 病例2, 40歲，剖宮產術后出現咳嗽，發熱38.0 ℃，核酸檢測陽性,CT未見明顯胸腔積液Fig.2 Case 2, 40-year old female with caesarean section, cough,38.0 ℃，RT-PCR(+),no obvious pleural effusion in CTA: slightly infiltrated shadows around right bronchus; B: multiple bilateral ground-glass opacities in both lungs; RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction; CT: computed tomography.

圖3 病例3, 27歲，剖宮產術后3 d，發熱39.2 ℃，核酸檢測陰性,CT顯示左側少量胸腔積液Fig.3 Case 3, 27-year old female,3 days after caesarean section, 39.2 ℃，RT-PCR(-),pleural effusion on the left in CTA: pathy consolidation in lower lobe of left lung; B: mixed ground-glass opacity in upper lobe of left lung; C: a small amount of pleural effusion on the left side demonstrated in CT(arrow); D: mixed ground-glass opacity in left lung (coronal plane); RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction; CT: computed tomography.

圖4 病例4, 26歲，孕38周，低熱37.8 ℃，核酸檢測陰性,CT顯示右側胸腔積液Fig.4 Case 4, 26-year old female with 38 weeks gestation, 37.8 ℃，RT-PCR(-),pleural effusion on the right in CTA： pathy consolidation in lower lobe of right lung； B: obvious absorption 5 days later and ground-glass opacity remained in right lung with right pleural effusion; RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction; CT: computed tomography.

圖5 病例5, 27歲，孕38周，咳嗽低熱3 d，核酸檢測陽性,CT顯示左側少量胸腔積液Fig.5 Case 5, 27-year old female with 38 weeks gestation, cough with lower fever，RT-PCR(+),pleural effusion on the left in CTA: multiple pathy consolidation in both lungs with left pleural effusion; B: lesions were located in subpleural fields; RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction; CT: computed tomography.

圖6 病例6,33歲，剖宮產術后3 d，發熱38.5 ℃，核酸檢測陽性,CT顯示雙側胸腔積液Fig.6 Case 6, 33-year old female,3 days after caesarean section, 38.5 ℃，RT-PCR(+),pleural effusion on both sides in CTA,B: multiple bilateral mixed ground-glass opacities with pleural effusion on both sides(arrow); C,D: infiltration, consolidation, and fibrosis were coexisted in both lungs; RT-PCR: reverse transcription polymerase chain reaction; CT: computed tomography.

2 討論

2.1 影像在新型冠狀病毒肺炎診斷中具有重要價值

多數學者[4]將新型冠狀病毒肺炎的影像學表現分為4期，即發病早期、進展期、重癥期及緩解期，也有分為超早期、早期、快速進展期、實變期及消散期的。王衛國等[5]報道，早期表現不典型，表現為單發或多發的局限性磨玻璃影、結節或非常淡薄的小斑片磨玻璃陰影，大片磨玻璃陰影少見，病變多分布于中、下葉，多位于胸膜下，與本組病例一致，本組病例主要表現為早、中期病變，未見重癥病例。

新冠肺炎患者病程的不同時期有其對應的病理變化。超早期或早期患者可無臨床癥狀，CT表現為局灶性磨玻璃陰影、小葉中心結節、小葉間隔增厚，病灶大多位于中下肺、胸膜下區域，此階段的病理改變為肺泡間隔毛細血管擴張充血、肺泡內滲出及小葉間隔間質水腫；隨著病程進展，肺泡內細胞聚集增多，間質滲出水腫加重并開始出現纖維素樣滲出，CT上由小片狀影演變為大片融合實變，密度增高并可見支氣管氣像；及至實變期，肺泡腔纖維性滲出逐漸明顯，肺泡壁毛細血管充血消退，此階段影像以實變為主；若病情得到控制，病變慢慢消散，肺內實變區縮小，出現纖維條索影直至吸收，病理上小葉間隔持續增厚，支氣管壁扭曲增厚，此過程可能需要較長時間[6]。需要指出的是，以上各期并非各自單獨存在，有不同程度交叉甚至反復，因個體差異也有不同表現。

孕產婦新型冠狀病毒肺炎的肺部CT表現與其他人群一致，無明顯不同之處，但易出現胸腔積液改變，本組病例比例達48.1%(13/27)，多為單側，其中1例重度子癇患者出現雙側胸腔積液及腹腔積液改變；胸水多出現于病程中期以后，早期很少出現。

2.2 妊娠期新冠肺炎患者發生胸腔積液的原因分析

妊娠期總血容量從孕6周開始增加，至32～34周達高峰，平均增加約35%，可達1 500 mL(以血漿量為主)，易出現生理性貧血；心率自孕8～10周開始逐漸增快，至34～36周達高峰。妊娠后期，因子宮增大，橫膈受壓上抬，可使心臟向左前方移位并輕度增大，同時呼吸頻率增加，換氣量增加，有過度通氣現象。因妊娠子宮壓迫盆腔靜脈，使下肢血液回流受阻，故妊娠后期常出現足踝及小腿浮腫，少數可出現下肢或會陰部靜脈曲張，孕期水潴留為正常生理性改變。整個孕期母體內總體液量增加平均為6.5 L，包括血容量及組織間液同步增加；組織間液的潴留主要因為雌激素增加、血漿白蛋白下降、靜脈壓增高等因素。分娩后胎兒胎盤循環終止，組織間隙水分回至血循環，血容量再次增加，產后2～5 d可暫時性增高，隨著產婦大量出汗和排尿，產后2～5周血容量恢復至正常。

在正常情況下，胸膜腔內含有5～20 mL的液體，不斷地循環和更新，產生和吸收處于動態平衡，CT上是無法顯示的。炎性細胞刺激胸膜，造成毛細血管通透性增加，導致滲出液增多，即形成胸水。筆者認為，由于孕產婦自身的血液、循環系統及新陳代謝特點，本身就處于水潴留狀態，在炎性反應刺激下，相較于正常其他人群更容易出現胸腔滲出增加，故而容易在CT上顯示出胸腔積液改變。

本組病例還有一個重要特點，已經出生的14例新生兒核酸檢測均為陰性，提示胎盤屏障可能具有阻止SARS-CoV2通過的功能。孕產婦新冠病毒患者是否比其他病原微生物感染者更容易出現胸腔積液以及積液的出現和量的多少能否作為判斷病情的參考依據，尚需大數據、多中心研究從基礎、臨床等多方面予以論證，黃明莉等[7]報道妊娠合并肺炎及甲型H1N1流感病死率較高[26.3%(5/19)],目前筆者接診的病例中，尚未出現死亡病例。

新型冠狀病毒肺炎是新發疾病，未知因素很多[8-9]，因本組病例數量有限，同時由于諸多因素限制，未能全程、有效地搜集每一位患者的資料，未能形成系統、有效的數據系統，另外未有形成多中心、大樣本資料，故僅從影像學方面探究一二，希望起到拋磚引玉的作用。后續筆者還將繼續對數據進行追蹤、隨訪，期望能進一步完善本研究。