循證醫學理念對泌尿外科臨床預防性抗生素合理使用管理的影響

朱世佳 冼 杰 何 燦

（陽春市人民醫院外五科，廣東 陽江 529600）

廣譜抗生素可用于感染的治療，調查表明廣譜抗生素在我國各級醫院的使用率達到70%～90%，且使用范圍不斷擴大[1]。在抗生素使用過程中，不合理使用容易導致不良反應。抗生素在殺滅細菌的同時，也發揮著篩選耐藥細菌的作用。抗生素的大量和不合理使用會引起細菌的基因突變，少部分菌株產生新的耐藥基因，并在繁殖過程不斷擴大，最終造成抗生素失效。抗生素的不合理使用也會增加環境中的細菌接觸到抗生素的機會，進而導致耐藥軍團擴張。因此，醫院感染的主要原因是抗生素的不合理使用而引起的耐藥菌株，使得治療感染的難度增大[2]。此外，抗生素會進入環境中，如污水、流域和土壤等，造成進一步的環境污染[3]。在世界范圍內看，抗生素濫用也是全球性的衛生問題。在此背景下，強化抗生素的合理使用顯得尤其必要。對泌尿外科患者尿培養病原菌及耐藥特點進行分析，發現泌尿外科住院患者尿路感染的陰性桿菌以大腸埃希菌為主，陽性球菌以腸球菌為主，真菌以假絲酵母菌為主，除碳青酶烯類外，檢出的各種細菌對抗生素的耐藥差異較大，對常用抗生素均有較高的耐藥性，產ESBLs株對各種抗生素的耐藥性均高于非產ESBLs株[4]。王治國[5]對復雜性尿路感染病原菌種類、分布及耐藥性的變遷進行研究，發現抗生素的不合理使用及隨時間的推移，致病菌的各項特征，如種類、分布及耐藥性等都會產生變化，給臨床治療造成困難。因此，對于該類疾病而言，應加強致病菌的種類、分布及耐藥性的研究，以便合理使用抗生素。基于這些研究可以看出泌尿外科抗生素合理使用問題值得關注。循證醫學理念使得臨床醫學實踐從經驗走向理性，具體實施過程是在醫療實踐過程中對臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿進行綜合考慮。臨床證據來自于大樣本的隨機對照臨床試驗和系統性評價或薈萃分析等[6]。目前，循證醫學理念已廣泛應用于臨床中[7]。為了較好地規范泌尿外科抗生素的使用，本研究在循證醫學基礎上采用循證管理法對泌尿外科抗生素使用進行干預，以期為加強抗生素合理使用管理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般材料：選取我院泌尿外科2018年4月1日至2020年2月1日收治的100例需要預防性抗生素治療的患者為研究對象，納入研究患者均簽署同意書。100例患者中，男性56例，女性44例，年齡24～72歲，平均年齡（37.4±3.5）歲，將其隨機分為研究組和對照組，每組各50例。研究組和對照組患者基本臨床資料無顯著性差異，可進行比較分析。

1.2 管理方法：給予研究組循證管理：具體方法如下：①成立循證管理小組，包括組長和副組長各1例，組員8例。對組員進行培訓，使其掌握循證管理知識，并根據我院實際情況制定明確的管理制度。②查找循證依據。首先，基于近年來我院泌尿外科抗生素考核情況及臨床不合理使用現象等分析抗生素不合理使用的原因。其次，查閱近年來我院泌尿外科各種手術抗生素使用相關數據，并結合院內臨床經驗，分析泌尿外科七大項操作使用預防性抗生素的指征，總結得出預防性抗生素使用的必要指征和合理性判斷標準，以此作為查找預防性抗生素使用合理性判斷依據。③提出問題。發現部分醫護人員對抗生素合理使用問題認識不夠，預防性抗生素合理意識相對薄弱，工作態度松懈，責任心不強，過度依賴經驗，細菌培養標本送檢少；難以獨立判斷抗生素使用的合理性較。④解決方案。針對上述循證依據查找結果，制定預防性抗生素合理判斷表；制定給予七大項泌尿外科操作預防性抗生素的指征查找系統，使用循證醫學理念指導抗生素使用。給予對照組常規抗生素使用管理：包括對預防性抗生素使用合理情況的定期檢查及原因分析，定期對醫護人員進行再培訓等。

1.3 評價指標：研究期間，比較兩組醫護人員預防性抗生素知識掌握情況，兩組患者中預防性抗生素不合理使用情況及術后感染情況。

1.4 統計分析：采用SPSS 17.0軟件對獲得數據進行統計分析，統計數據表示為均數±標準差（±s），采用t檢驗進行差異分析，檢驗水準為α=0.05，P＜0.05。

2 結果

研究組和對照組醫護人員預防性抗生素知識掌握情況見表1。研究組醫護人員知識掌握程度為（95.4±3.2）%，對照組為（81.3±2.4）%，兩組間具有顯著性差異（P＜0.001）。結合兩組患者預防性抗生素不合理使用情況及術后感染情況看，循證管理均顯著降低抗生素的不合理使用情況和術后感染情況見表2，兩組間具有顯著性差異（P＜0.001）。

表1 研究組和對照組醫護人員預防性抗生素知識掌握情況（±s）

表1 研究組和對照組醫護人員預防性抗生素知識掌握情況（±s）

表2 兩組患者抗生素不合理使用和術后感染情況（±s）

表2 兩組患者抗生素不合理使用和術后感染情況（±s）

3 討 論

循證醫學遵循科學證據，是醫學發展的必然，核心是對獲得的臨床研究依據加以準確、合理和慎重地使用，并綜合考慮臨床經驗、個人專業技能和患者期望，在此基礎上施以合理醫療操作。循證管理是建立在循證醫學基礎上的一種管理方式，在遵循最佳科學證據的前提下，將科學管理原理轉變為組織行為[8]。已有多項臨床應用研究表明循證醫學下的循證管理能提高預防性抗生素使用有效性和合理性[9-13]。

近年來，臨床上大量使用抗生素，不僅導致其藥效明顯降低，且不少患者不良反應情況增多，甚至導致休克、死亡等。《抗生素臨床應用指導原則》的頒布，使得抗生素使用逐步規范，濫用情況情況得到明顯改善。但是如何規范地、科學地和合理地使用抗生素仍然是臨床實踐中需要關注的問題[14]。本研究擬探究循證醫學理念在泌尿外科臨床預防性抗生素合理使用管理中的作用，以成立詢證管理小組的方式，發現預防性抗生素使用過程中存在的問題，查找循證依據，以制定科學的解決方案。分析表明我院泌尿外科存在預防性抗生素不合理使用的情況，分析原因是醫護人員的抗生素相關知識掌握不牢、合理使用意識不強且多依賴個人經驗，獨立判斷能力缺乏等。在此基礎上，在制定解決方案時重點針對上述發現的問題。循證管理首先要求醫護人員要具備循證醫學思維，泌尿外科主要外科操作中使用預防性抗生素指征的建立要在資料查閱，實踐總結的基礎上進行，構建出能用于我院實際操作的抗生素合理判斷表和指征查找系統，提高判斷合理使用的能力[15-16]。醫護人員對預防性抗生素使用知識掌握的提高，可以通過定期開展相關專業培訓實現。詢證管理也具有相應的培訓效能，一方面能夠打破傳統醫學思維和過度依賴經驗模式，另一方面能夠使得醫護人員主動搜尋、發現、判斷和使用證據以指導抗生素合理使用，減少抗生素不合理使用情況的發生。隨著詢證管理方式的深入，必將顯著提高醫護人員合理使用抗生素的意識及相關專業技能，從而減少預防性抗生素不合理使用發生概率。

在本研究中，循證醫學理念能夠明顯提高醫護人員的預防性抗生素知識掌握水平，降低患者的抗生素不合理使用及術后感染情況，臨床效果明顯。結合其他臨床實踐，發現醫護人員利用循證醫學理論獲得的最佳證據，可以有理有據地指出藥物不合理使用的原因，并提出最佳治療方案，最終被臨床采納。這就要求醫師在具備扎實專業知識的同時，還要具有利用各種工具快速獲取信息的能力、較強的統計分析及邏輯思維能力以及溝通交流的能力。對于泌尿外科而言，循證管理方式有利于發現泌尿科抗生素使用不合理現象及其原因，提高醫護人員合理使用抗生素意識，減少不合理使用問題，使得管理更加科學有效。