腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石兩種術式的療效對比研究

楊同磊 孫 偉 馬志新

（京東中美醫院 普通外科，河北 廊坊 065201）

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見疾病，發病率較高，大多處理起來較為棘手[1]。此病易誘發膽管炎、膽源性胰腺炎，嚴重者危及生命，需要急診手術治療[2]。長期以來，膽囊切除及膽總管探查+T管引流術是治療該疾病的經典術式[3]。但是留置T管會導致膽汁流失，并發電解質失衡，T管護理不當可能出現導管移位、滑脫等并發癥，給患者帶來痛苦，增加患者心理壓力，嚴重者需二次手術[4]。我院對腹腔鏡膽囊切除及膽總管探查、取石的患者資料進行回顧性統計分析，探討腹腔鏡聯合膽道鏡行膽囊切除并經膽囊管膽總管探查、取石一期縫合術的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院于2016年6月至2017年12月收治的90例膽總管結石患者（均合并膽囊結石），隨機分為A組（46例），B組（44例），其中男性50例，女性40例，年齡24～75歲，平均年齡（42.5±15.0）歲。分別行A術式及B術式。兩組患者一般資料無統計學差異。納入標準[5]：①無嚴重心肺等基礎疾病，可耐受全身麻醉；②結石均位于肝外膽管，膽總管結石＜9 mm，結石數量＜5枚[3]；③未并發嚴重膽管炎及胰腺炎；④不合并膽道腫瘤及膽道變異、畸形、狹窄；⑤無上腹部手術史。所有患者均經簽署知情同意書并經院倫理委員會批準通過。

1.2 手術方法：全身麻醉，氣管插管，臍部中心切開10 mm為觀察孔，劍突下2 cm處為12 mm主操作孔，分別于右肋緣下鎖骨中線及右腋前線做5 mm切口作為輔助操作孔。患者取頭高左低位，首先分離Calot三角，充分游離膽囊管及膽囊動脈，膽囊動脈用Homlock夾夾閉并離斷；近膽囊側用鈦夾夾閉，距膽囊管匯合部0.5 cm左右用剪刀垂直剪開膽囊管，不剪斷，具體需依據膽囊管直徑及結石的大小，必要時可微切開膽囊管與膽總管匯合部，術中盡量減小膽總管損傷。置入膽道鏡，采用取石網籃或取石鉗取凈結石，并用0.9%氯化鈉溶液沖洗膽總管。膽道鏡檢查肝外膽管，確認膽管通暢，無Oddi括約肌功能障礙及殘留結石后，用4-0可吸收線縫閉膽總管切口。B組根據膽總管直徑留置24-26號T管，用4-0可吸收線縫合膽總管切口(術后 8周行T管造影，確認膽管通暢并無殘留結石后拔出T管) 。兩組患者均在小網膜孔處放置腹腔引流管從右鎖骨中線肋緣下戳口引出并固定。

1.3 觀察指標：①術后觀察引流量、引流管拔除時間、術后1周VAS評分、首次肛門排氣時間、并發癥發生率及住院時間；②隨訪11～17個月，觀察兩組患者癥狀改善情況及影像學檢查結果。

1.4 統計學方法：數據使用 SPSS17.0 統計學軟件進行處理。計量資料用（±s），以t檢驗；計數資料用百分數和例數表示，以χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標：兩組患者均未中轉開腹。A組手術時間少于B組，有統計學差異（P＜0.05）。觀察A組患者術后腹腔引流管保留時間、肛門首次排氣時間、術后1周VAS評分、住院時間均低于B組。差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況對比（±s）

表1 兩組患者手術情況對比（±s）

2.2 并發癥：A組患者無并發癥。B組患者出院2周后發生T管脫落1例，急診來院檢查，證實瘺管已閉合，無膽瘺，未做處理。

2.3 隨訪：術后隨訪11～17個月，2組患者均未出現發熱及黃疸癥狀，彩超檢查結果，均未見結石殘留和復發。

3 討 論

隨著腔鏡技術的發展，傳統的手術方式逐漸由腹腔鏡手術方式取代，腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石疾病呈現出獨特優勢[6]。而腹腔鏡經膽囊管膽總管探查+一期縫合術與腹腔鏡膽總管切開探查取石+T管引流術相比，對膽總管損傷更小，A組患者手術時間、引流管保留時間、肛門首次排氣及住院時間較B組患者短，術后1周VAS評分較B組更低。A組患者受益更大。通過本研究得出經膽囊管膽總管探查取石、一期縫合相對于留置T管是安全和有效的。傳統留置T管，引流時間長，增加患者帶管痛苦，并增加治療費用[7]。拔除T管前還需要造影。對于大多數患者出院留置T管難以接受。T管滑脫，出現膽漏，誘發膽汁性腹膜炎，嚴重者需二次手術。T管造成消化液、電解質丟失[8]。而且T管為異物，長期留置致管壁增厚、纖維化，是否可誘發膽管結石復發，還有待進一步研究證實[9]。根據大量臨床資料表明[10]，存在以下情況仍建議留置T管：①術中發現結石較多，無法一次取凈或肝內多發膽管結石；②膽道感染較重或膽汁呈膿性。

總之，通過我們研究結果證實，腹腔鏡經膽囊管切開取石+一期縫合相比腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流更具有優勢。但是，由于膽管結石的部位、大小、數目及膽囊管、膽總管直徑等不同[11]。臨床上仍需要根據患者的具體情況，把握適應證和禁忌證，并根據硬件設備條件及術者自身技術水平，合理選擇手術方式，為患者制定最優化的治療方案。