醫療保險基金省級統籌運行機制建設路徑研究

文 / 劉宇,國網冀北電力有限公司物資分公司

1 引言

為了更好的解決居民的看病需求，我國提出醫療保險制度，從2008年起建立多層次的醫保制度，并逐漸擴大覆蓋范圍，到2011年實現“全民醫保”。按照我國規定，醫保基金分為社會統籌基金-用人單位按比例繳納以及個人賬戶-個人按比例繳納，共同形成醫保基金。而在新醫改背景下，醫療保險基金的實施也出現一些變化，尤其是對于其運行機制的研究，提出建立省級統籌運行機制。

2 醫保基金統籌層次現狀

在我國2011年實施的社會保險法中，對于醫保基金的統籌有明確規定，提出“基本養老保險基金逐步實行全國統籌，其他社會保險基金逐步實行省級統籌”等的內容。但是分析當前社保制度現狀，發現對于基金省級統籌目標實現的內容還沒有具體規定，沒有具體的時間和步驟要求。分析我國整體情況，除各個直轄市之外，其他省（區）職工的醫保基金大體實現了市/縣級統籌，而城鄉居民的醫保基金大致實現縣級統籌，并沒有達到省級統籌的要求。這意味著當前的醫保基金統籌層次較低，還需要進一步進行完善和提升。

3 建立醫保基金省級統籌的必要性和面臨的困難

3.1 必要性

建立醫保基金省級統籌，就是提升統籌層次，一是有利于分散風險，增強其保障能力。建立省級統籌可以促進各個地區的醫保基金平衡發展，充分發揮其作用和優勢。二是有助于促進勞動力流動，建設省級統籌層次，可以改善異地就醫問題，促進勞動力流動。三是有利于規范管理，規避基金運行風險，建設省級統籌機制，實現資金管理上移，進而實現管理權限上移，使得這項工作的管理統一規范，增加與其他機構之間業務往來的優勢。

3.2 困難

一是醫保基金運行風險大，因為醫保是對各類疾病風險的一起分擔，所以如果繳費金額固定，參保人數越多，最終繳納的規模越大。但是當前我國多個地區都是縣級統籌，相對來說參與醫保的總人數較少，產生的基金規模不大，對于風險的共同承擔能力不高，如果出現大范圍疫情災害或意外事故，會出現較大的隱患。比如此次新型肺炎疫情。二是醫保基金運行成本高，我國大部分地區縣區之間經濟發展差異較大，直接會影響到醫保收入，而且基層地區疾病較多，導致縣區醫保基金當期收不抵支，地方財政無法給予支持，但同時經濟狀況良好的縣區卻存在大量資金結余，但無法相互調劑使用。三是醫保基金異地就醫困難，因為大部分地區醫保基金層次較低，所以不同地區的醫保基金水平存在差異，跨地區享受醫保基金待遇存在障礙，無法解決跨地區流動就醫的問題。四是醫保基金利用率較低，因為當前的醫保基金屬于縣級統籌層次，整體層次較低，所以統籌的單元較多，而每個單元對醫保基金總額的管理目標都是“略有結余”，匯總到一起導致醫保基金總量結余過多，不能完整發揮其利用率。

4 建立醫保基金省級統籌的基本條件和實施路徑

4.1 適當增加政府轉移支付

對于醫保基金，各個統籌地區是按照“以收定支”策略進行支付的，所以如何確定合理的醫保繳費標準是實現省級統籌前提。相關部門需要從省級出發，以縣區為單元，匯總出近幾年的繳費總額和支出總額，對基金使用和結余情況進行數據分析，在劃定最低標準的基礎上，盡量將醫保待遇向高標準傾斜。地方政府要注意調整財政支出結構，提高對于衛生支出的財政支持水平，加強對醫療保險基金的財政支持，適當增加政府轉移支付總量，以此彌補貧困地區的醫保資金缺口，同時可以積極與商業保險機構合作，為大病保險、意外傷害保險等補充資金，還可以引進其他民間資本或進行籌資。

4.2 統一醫保制度和運行機制

建立省級統籌機制，還需要建立全國統一的醫保制度和運行機制，統一國內的醫保資金繳納標準，基金支付待遇水平、醫保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫療機構管理政策、醫保關系轉移續接等，都需要做到統一標準和要求。

4.3 建立統一的信息化管理平臺

新時期建立省級統籌機制要積極借助信息技術的應用，建立信息結算系統和平臺，實現省級聯網操作。這樣對于異地就醫有很大的優勢，允許實現醫保項目匹配，并進行異地報銷。相關部門可以將省級以下所有醫保單位、醫療機構等統一到一個平臺，進行信息化管理，保證醫保制度統一，醫保資金使用流程、操作和結果都統一。這樣還可以對醫保基金各類經濟數據信息進行分析和評估，監測醫保基金使用情況，對可能的風險因素進行預警，以此把控醫保費用過高、過快增長，同時推動醫保基金的高效利用，有效運行。

4.4 豐富醫保基金付費方式

因為現在的藥物費用增加，醫療成本增加，疾病種類增多，所以醫療費用出現快速增長，醫保基金難以支撐，導致基金風險增大。所以建立省級統籌機制，還需要創新醫保基金付費方式，從過去的按醫保項目付費轉變成按疾病類型付費，比如提出單病種付費，或按總額預付制等付費方式。其中單病種付費模式是對每類疾病的定額償付標準進行界定，并由醫保機構按此標準，聯合實際花費情況，向醫療機構繳納相應費用，優化醫療資源額利用標，避免醫院小病大治、盲目開藥等，以此控制醫療費用增長。另外總額預付制是結合限定區域內的參保人數、平均接診人數和費用等依據，進行年度統籌補償控制總額的測算，然后由醫保機構定期預撥給對應醫療機構。這兩種支付方式對醫院提供的醫療服務質量提出較高要求，可以限制醫院的醫療服務情況以及費用增長速度，有效遏制醫療費用的不合理增長，確保醫保基金運行安全。

5 結語

當前我國醫保基金是縣級統籌模式，相關單位需要認識到醫保基金統籌存在的問題，進行針對性解決，逐漸實現過渡，打造省級統籌機制，推動醫保基金的科學安全使用。