醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理過(guò)程中面臨的問(wèn)題與對(duì)策

文 / 王莉,自治區(qū)草原總站

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制“三項(xiàng)改革”之一，是關(guān)系到廣大人民群眾切實(shí)利益的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是為民眾提供醫(yī)保服務(wù)的主要場(chǎng)所，其醫(yī)保管理質(zhì)量好不好直接關(guān)系到社會(huì)的和諧穩(wěn)定。為此，有必要對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理工作進(jìn)行研究。

1 在醫(yī)保管理過(guò)程中面臨的困境

1.1 醫(yī)保政策培訓(xùn)不到位

醫(yī)保工作帶有明顯的政策性特征，涉及到醫(yī)療過(guò)程中的諸多內(nèi)容，屬于一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。這要求醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)熟悉國(guó)家出臺(tái)的醫(yī)保政策，不過(guò)國(guó)內(nèi)醫(yī)保管理興起時(shí)間較短，醫(yī)保政策具體執(zhí)行過(guò)程頗為復(fù)雜，存在不少缺陷。最新出臺(tái)的醫(yī)保政策與之前的醫(yī)保政策存在明顯的差異，而醫(yī)務(wù)工作者本身工作量就很大，加之未及時(shí)組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，使得醫(yī)務(wù)人員對(duì)新醫(yī)保政策了解不足。

1.2 參保人員出院困難

相對(duì)于其他患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)保患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，大多數(shù)醫(yī)院都存在醫(yī)保患者出院難的問(wèn)題。三級(jí)醫(yī)院在收治危重癥患者及疑難雜癥患者時(shí)需按病情進(jìn)行診治。其中，平均住院天數(shù)也是考核三級(jí)醫(yī)院的主要指標(biāo)。若醫(yī)保患者在治愈后符合出院標(biāo)準(zhǔn)但拒絕出院，則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)空床位，重病患者無(wú)法及時(shí)住院接受治療，從而導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)療資源的浪費(fèi)。另外，大醫(yī)院的醫(yī)療資源是相對(duì)有限的，若病情穩(wěn)定后患者仍不愿出院，則其他危重患者住院時(shí)間被延誤，可能危及生命安全。患者不愿出院的原因是復(fù)雜多樣的，主要有下列幾種：患者及家屬醫(yī)療常識(shí)不足，不認(rèn)可醫(yī)生的意見；部分患者惡意欠費(fèi)；部分腫瘤晚期與中風(fēng)患者的家屬不想接患者回家。

1.3 參保人員對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)有偏差

目前，大多醫(yī)院采用的是平均定額結(jié)算方法，就醫(yī)保人員而言，每個(gè)患者每次診次費(fèi)用最高為40元，且年平均人次定點(diǎn)門診藥費(fèi)最高為120元。為此，必須加強(qiáng)對(duì)門診與患者平均費(fèi)用的管控。而在開展醫(yī)保政策宣傳工作時(shí)醫(yī)保管理部門主要宣傳的是醫(yī)保患者應(yīng)享受的待遇，并未宣傳相關(guān)結(jié)算方式。因此，很多醫(yī)保群眾對(duì)醫(yī)院容易產(chǎn)生誤解，誤以為每年都會(huì)有20萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，在住院期間一味用好藥，多用藥，從而導(dǎo)致醫(yī)院與患者之間產(chǎn)生矛盾。

2 提高醫(yī)保管理水平的對(duì)策

2.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)

針對(duì)醫(yī)院人員對(duì)醫(yī)保政策掌握程度參差不齊的現(xiàn)狀，醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)全體人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)。第一，當(dāng)新醫(yī)保政策推出時(shí)應(yīng)及時(shí)組織全院人員進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并定期安排醫(yī)保中心人員為全院人員開展醫(yī)保政策講座。將醫(yī)保中心下發(fā)的相關(guān)政策文件及本院出臺(tái)的相關(guān)醫(yī)保管理規(guī)章制度整理成冊(cè)，發(fā)放到各科室并督促其實(shí)施。第二，針對(duì)與醫(yī)保管理相關(guān)的科室要實(shí)施專項(xiàng)培訓(xùn)。居民醫(yī)保門診藥費(fèi)的費(fèi)用控制通常集中在急診科與兒科，為此，可加強(qiáng)對(duì)這些科室人員的專項(xiàng)培訓(xùn)。血透、心臟介入、腫瘤等科室采取的是單病種結(jié)算管理的，也應(yīng)組織這些工作人員接受相關(guān)培訓(xùn)。第三，加強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)最新醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)。

2.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保患者出院難的管理

針對(duì)滿足出院標(biāo)準(zhǔn)但拒不出院的人員，醫(yī)院并無(wú)好的解決辦法，而現(xiàn)行的醫(yī)保政策也對(duì)這類人員缺少有效的約束機(jī)制。為盡量解決這類問(wèn)題醫(yī)院要加大對(duì)醫(yī)保患者的健康宣教，獲取他們的理解與配合。同時(shí)，醫(yī)保管理部門與衛(wèi)生管理部門共同出臺(tái)統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)院有章可循。由于違反醫(yī)保政策的成本非常低，導(dǎo)致參保者不愿出院或惡意欠費(fèi)等問(wèn)題。對(duì)此，醫(yī)保管理部門還應(yīng)盡快建立健全相關(guān)政策規(guī)定，更好地規(guī)范參保人員的行為。針對(duì)符合出院標(biāo)準(zhǔn)而拒絕出院且形成惡意欠費(fèi)的人員，建議醫(yī)保中心出臺(tái)政策對(duì)這些人員予以處罰，并要求給醫(yī)院一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。此外，可建立醫(yī)保黑名單或與個(gè)人信用掛鉤，達(dá)到制約參保者的目的。

2.3 積極宣傳，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知度

為緩解院方與參保人員間的矛盾，必須加強(qiáng)對(duì)參保人員的政策宣傳，取得他們的配合與支持。為此，醫(yī)院要向醫(yī)保者發(fā)放相關(guān)政策傳單，并由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)他們介紹醫(yī)保政策。在院內(nèi)設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，并在醫(yī)院候診大廳顯示屏上播放醫(yī)保政策。在醫(yī)院前臺(tái)開設(shè)醫(yī)保政策咨詢處，由專人負(fù)責(zé)解答患者提出的相關(guān)問(wèn)題，宣傳醫(yī)保知識(shí)。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的管控

為解決醫(yī)保費(fèi)用不好控制這一難題，醫(yī)院從以下兩方面切入：第一，采取科室定額管理制度。分科定額管理中的前提就是要科學(xué)合理地確定分科定額標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，建議醫(yī)院對(duì)定額標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算工作做大量調(diào)查研究。在前幾年數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上圍繞不同科室收治參保者的業(yè)務(wù)量、自費(fèi)比例、年度人均醫(yī)保費(fèi)用變化率等主要指標(biāo)開展各科室醫(yī)保定額的測(cè)算工作。然后得出醫(yī)院各科室醫(yī)保住院費(fèi)用的基本定額標(biāo)準(zhǔn)。每年結(jié)合各科業(yè)務(wù)量的變化以及收治病種的變化，參照測(cè)算公式適當(dāng)調(diào)整定額。將定額標(biāo)準(zhǔn)與科室獎(jiǎng)金相結(jié)合，若超出定額部分的會(huì)扣罰獎(jiǎng)金。這樣做能有效確保參保者在醫(yī)院檢查、治療、用藥各環(huán)節(jié)的合理性，從而使參保者平均醫(yī)療費(fèi)用得到控制。第二，建議醫(yī)保機(jī)構(gòu)加大對(duì)醫(yī)保結(jié)算辦法的研究，優(yōu)化現(xiàn)有的醫(yī)保結(jié)算機(jī)制，在確保醫(yī)保基金安全性的前提下也要減輕醫(yī)院的費(fèi)用壓力，并為參保者提供理想的診療方案。同時(shí)，實(shí)行單病種結(jié)算機(jī)制，對(duì)于條件允許的地方可試行按項(xiàng)目結(jié)算的方式。