讓醫(yī)生變得更好

依靠個人“抗性”永遠(yuǎn)不夠，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)必須有所改變。

如今苦惱的醫(yī)生比以往任何時候都多1，無論年齡、專業(yè)、性別、種族、資歷如何，抑或是隸屬于公立還是私立的衛(wèi)生系統(tǒng)，都是如此。應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)生個人還是他們所在的衛(wèi)生系統(tǒng)著手解決這個問題？這值得我們思考。

受精神疾病、情緒疲憊和焦慮影響的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的比例正在增加2-3。世界各地的原因基本相同，包括：與患者接觸時間短、喪失連續(xù)性、值班室等便利設(shè)施的撤銷、傳統(tǒng)的同輩幫助和上級支持因輪班制而弱化、公眾對醫(yī)學(xué)的期待過高而不切實(shí)際、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)業(yè)化將醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)樯a(chǎn)線、管理負(fù)擔(dān)日益增加，以及對以更少資源消耗提供更多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的期待。

責(zé)備文化

醫(yī)生們在越來越多的訴訟和責(zé)備中工作，承擔(dān)著全部責(zé)任卻失去了權(quán)威和自主。如果無法提供患者應(yīng)得的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，他們就會苦惱4，可能認(rèn)為必須始終保證自己無可指責(zé)。有評論者指出，醫(yī)生常常為了維持良好職業(yè)人格而苦苦掙扎。為了維持良好的職業(yè)人格，他們需要做到很多，包括具備自我犧牲精神和否認(rèn)自己存在弱點(diǎn)5。

為向患者提供最安全和最優(yōu)質(zhì)的照護(hù)，保持臨床醫(yī)生的身心健康至關(guān)重要。

許多醫(yī)生覺得自己被醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的角色給“定義”了。這種“醫(yī)療自我”的誕生，被認(rèn)為是來自醫(yī)療培訓(xùn)期間職業(yè)身份和個人身份的融合6。“醫(yī)療自我”可以用于掩蓋痛苦并保護(hù)醫(yī)生免受內(nèi)疚、恐懼和絕望的困擾。然而，如果“醫(yī)療自我”的職業(yè)側(cè)面占主導(dǎo)地位，醫(yī)生可能會忽視其健康和福祉所必需的個人角色，包括他們生病時作為患者的角色。

因此，“醫(yī)療自我”必須得到平衡，手段包括健康的工作環(huán)境、為醫(yī)生提供的支持和業(yè)余愛好。然而，旨在提高臨床醫(yī)生福祉的舉措大多效果有限，因?yàn)樗鼈儌?cè)重于對醫(yī)生個體的支持而忽視了更廣泛的環(huán)境。對醫(yī)生個人的支持如正念訓(xùn)練、壓力管理和小組討論可以緩解醫(yī)生的職業(yè)倦怠，但是對有精神健康問題的臨床醫(yī)生影響不明顯7-8。過去大都采用抗性訓(xùn)練（resilience training）來幫助醫(yī)生抵抗衛(wèi)生系統(tǒng)帶來的壓力因素，而最近，這種方法遭到了臨床醫(yī)生的質(zhì)疑甚至拒絕9-10。

要培養(yǎng)臨床團(tuán)隊(duì)，使醫(yī)生產(chǎn)生歸屬感，并同時做好“基于循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐”和“醫(yī)生自主權(quán)”之間的平衡（有時二者相互沖突），重構(gòu)工作模式、縮短值班時間十分重要，但醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以改善之處遠(yuǎn)不止于此3，7，11。

只有涵蓋整個衛(wèi)生系統(tǒng)的方法能使臨床醫(yī)生、患者和公眾之間就醫(yī)學(xué)及從業(yè)者的局限性進(jìn)行坦率的討論。例如蘇格蘭有一個“現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)”（Realistic Medicine）的概念，旨在配合宏大的國家改進(jìn)計(jì)劃，在全社會的層面滿足公眾期望12；“改變醫(yī)學(xué)面目”（Changing Face of Medicine）項(xiàng)目，鼓勵醫(yī)生思考其傳統(tǒng)角色的變化，并考慮如何重新設(shè)計(jì)自己的角色和任務(wù)以保證患者的最大利益13。但另一方面，諸多事實(shí)，特別是Bawa-Garba案例[1]使我們必須改變由來已久的責(zé)備文化，這種文化使醫(yī)生恐懼，迫使其自衛(wèi)14。

最后，我們需要在醫(yī)務(wù)人員和患者之間達(dá)成一種新的共識，允許醫(yī)生作為有缺陷的人而存在，并且能夠說“我已經(jīng)盡力了”。我們需要恢復(fù)基于團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療培訓(xùn)，而不是繼續(xù)相信輪班制度和毫無感情的電子檔案中增添的個人反思可以替代共同學(xué)習(xí)的同志情誼。因此必須為Schwartz查房[2]和巴林特小組（Balint Group）[3]等基于團(tuán)隊(duì)的反思活動創(chuàng)造空間。我們應(yīng)該恢復(fù)專門用于開會、思考和交流的場所，但最重要的是整理醫(yī)生的職業(yè)生活，給他們時間和空間來享受工作。

The BMJ是醫(yī)生福祉的捍衛(wèi)者。適逢10月4日和5日召開的第十屆醫(yī)師健康計(jì)劃——受傷的醫(yī)者年會，我們組編了過去幾年The BMJ發(fā)表的相關(guān)文章的電子版合集（www.bmj.com/wellbeing），包括最近發(fā)表的幾篇關(guān)于員工參與的重要性15、如何應(yīng)對霸凌同事16，以及改善夜班睡眠17的文章。我們還在考慮如何改革醫(yī)療系統(tǒng)18，將從業(yè)者把醫(yī)療工作看成“生產(chǎn)線”上的工作這種思維轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭c患者合作產(chǎn)出服務(wù)”的態(tài)度19。

根本性改變

我們認(rèn)為需要對文化、系統(tǒng)和實(shí)踐進(jìn)行根本性改變，以幫助維護(hù)和改善所有醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員以及患者的福祉。我們召集了一個專家顧問小組，以明確了解這些問題，并歡迎廣大讀者將你們最關(guān)心的告訴我們，以便我們調(diào)整活動優(yōu)先事項(xiàng)。

隨著人口老齡化加劇和對醫(yī)療的預(yù)期提高，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的壓力將不可避免地增加。為向患者提供最安全和最優(yōu)質(zhì)的照護(hù)，保持臨床醫(yī)生的身心健康至關(guān)重要。