基于新冠肺炎黑天鵝事件的五大深度反思

中國醫(yī)院績效改革研究院總結(jié)了本次疫情對于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的沖擊，從推動現(xiàn)代化醫(yī)院管理的視角，基于新冠肺炎黑天鵝事件進行深度反思。

今年年初暴發(fā)的新冠肺炎疫情，造成了巨大的社會經(jīng)濟影響，我們原有的生活節(jié)奏，被一種“新冠肺炎”疫情按下暫停鍵。這無疑是屬于黑天鵝事件。然而，與其說是“黑天鵝”，其實更像是“灰犀牛”，在暴發(fā)前已有跡象顯現(xiàn)，但卻被忽視。我們必須警惕的是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的灰犀牛風險。

因此，我們需要進一步以結(jié)構(gòu)性思考，反思醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的系統(tǒng)性風險。我們不歌頌災難，但我們不拒絕從災難中學習與反思。中國醫(yī)院績效改革研究院總結(jié)了本次疫情對于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的沖擊，從推動現(xiàn)代化醫(yī)院管理的視角，基于新冠肺炎黑天鵝事件進行深度反思。

反思一：對公共衛(wèi)生體系風險的反思

區(qū)別于面向個體的醫(yī)療服務，公共衛(wèi)生是以人類群體的健康為命題，核心在于預防疾病，這與健康中國戰(zhàn)略的防未病是相契合的。因而，公共衛(wèi)生管理事業(yè)不可避免會存在三個特性：一是須長期持續(xù)投入與追蹤；二是效益巨大但難以量化；三是管理人才存在高門檻。

基于這些特性，我國公衛(wèi)事業(yè)如今也存在三大風險。一是存在重醫(yī)療輕公衛(wèi)的傾向。相較于見效顯著的醫(yī)療服務而言，如果沒有出現(xiàn)突發(fā)的公衛(wèi)事件，公共衛(wèi)生容易出現(xiàn)“飛鳥盡，良弓藏”的困境。另外，最近出現(xiàn)的戴口罩、洗手乃至家居消毒的錯誤做法，也側(cè)面暴露了公眾的公衛(wèi)意識不足。

二是公衛(wèi)投入不穩(wěn)定，隨著傳染病的暴發(fā)周期而波動，近年來呈下降趨勢。重大傳染病的出現(xiàn)是直接影響公衛(wèi)投入的因素。據(jù)CDC原副主任楊維中表示，CDC疾病控制與應急辦公室以前不到10個人，每年經(jīng)費300多萬元，SARS過后，人員擴充到50多名，經(jīng)費增加到1億元以上。而2014年，國家“公共衛(wèi)生專項任務經(jīng)費”的項目撥款為5.29億元，而到了2019年，這筆預算下降到4.5億元，同比下降14.9%。

三是公衛(wèi)醫(yī)師人才外流情況嚴重，人才儲備不足。由于公衛(wèi)事業(yè)涵蓋疾病控制、控煙、疫苗、潔凈用水等多領(lǐng)域，公衛(wèi)管理對于專業(yè)素質(zhì)與上進心的要求極高，公衛(wèi)人才本身就是稀缺資源。2001年我國疾控體制改革后，由于疫苗銷售等收費項目外移，在缺乏合理的收入保障機制之下，疾控中心人員的工資下降明顯，職稱晉升也按編制比例被嚴格限定，直接導致人才外流，降低了行業(yè)吸引力。

疾控中心流行病學首席科學家曾光指出，近三年來，僅國家疾控中心流失的中青年骨干就有百人之多。中山大學公共衛(wèi)生學院院長郝元濤指出，近年來第一志愿報考預防醫(yī)學專業(yè)的同學，所占比例最高也不超過30%～40%，有不少都是調(diào)劑過來的。

反思二：對醫(yī)療服務機制風險的反思

隨著老齡化趨勢的發(fā)展，我國醫(yī)療資源必將面臨巨大壓力，以本次疫情為顯微鏡，暴露出許多問題，如分級診療機制落實不到位、基層醫(yī)療機構(gòu)的能力缺失、資源不足且使用效率低下，等等。

首先，所有肺炎疑似患者都扎堆大醫(yī)院，造成交叉感染。我國居民分級診療意識不足，本次疫情暴發(fā)初期，由于恐慌和不安，居民更是病急亂投醫(yī)。只要有普通發(fā)燒、感冒等癥狀，全部都涌到大醫(yī)院發(fā)熱門診，導致醫(yī)院發(fā)熱門診也變成了具有嚴重傳染性的場所，造成了更多的交叉感染。

其次，三級醫(yī)院是本次抗疫戰(zhàn)爭中的主戰(zhàn)場，面對疫情風暴三級醫(yī)院業(yè)務緊縮。缺失的分診體系讓各大三級醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務量呈現(xiàn)跳水式下降，據(jù)研究院調(diào)查掌握，各省區(qū)市原主力的三甲醫(yī)院業(yè)務量至少下降60%。

再次，當前缺位的基層醫(yī)療機構(gòu)，儼然成為拖垮三級醫(yī)院的主因。基層醫(yī)療機構(gòu)作為社區(qū)民眾的健康守門人，本應發(fā)揮疾病篩查與重疾患者的上轉(zhuǎn)機制，使得醫(yī)療體系能夠良性運轉(zhuǎn)。反觀本次疫情，居委會落實小區(qū)封閉式管理助力防疫，更加印證了強化基層防疫力量的重要性。

一個有趣的例子是近期新加坡“佛系抗疫”模式實踐的成功——新加坡在疫情初始，并未要求全國戴口罩。截至3月4日中午12時，新加坡新冠肺炎現(xiàn)存確診為36人，累計確診病例增加至146例，出院人數(shù)達到74人。新加坡在如此“佛系”的抗疫措施下，治愈率遠高于海外其他國家。

其實，新加坡不戴口罩的底氣，是由于有良好的分級診療體系，擁有大量私人診所、全科家庭醫(yī)生，能夠及時為民眾處理發(fā)熱癥狀，避免耗盡優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。在之前抗擊SARS和H1N1中積累了經(jīng)驗，新加坡在全島指定了大約800多家PHPC（公眾健康預備診所），在疫情期間已全部啟用，呼吁有感冒類似癥狀的都去PHPC就診。為了鼓勵病人及時就醫(yī)，政府給予補貼。

不過值得慶幸的是，浙江目前分級診療的推行已卓有成效——依托浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，引導普通患者進行線上咨詢問診，1月份網(wǎng)絡問診量達76.29萬人次，全省發(fā)熱門診每日就診人次從高峰期的3萬人下降到9000多人，有效促進了病人分流，降低了交叉感染風險。而且相信經(jīng)此一疫，民眾應該更能體會分級診療的重要性。而2019年出臺的國家三級公立醫(yī)院績效考核體系中，“下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)”是第2項考核指標，也足見國家對于推進分級診療制度的重視。

反思三：對醫(yī)患關(guān)系問題本質(zhì)的反思

最近，新華社發(fā)布了一張讓人動容的拼圖：一張是新照片，2月22日浙江省紹興市中心醫(yī)院隔離病房一位3歲的小患者治愈出院，向護士阿姨鞠躬致敬。另一張是老照片，上世紀初時任杭州廣濟醫(yī)院（現(xiàn)浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）院長的梅藤根先生查房時，面對小患者的鞠躬致謝順勢回禮。

2月5日起，武漢多家方艙醫(yī)院為確診輕癥患者開啟“生命通道”，在這一個個“生命之艙”內(nèi)，每天，不僅進行著緊張的病毒阻擊戰(zhàn)，還上演著一幕幕溫情歡樂的集體生活劇。日前，王辰院士在接受央視采訪時說：“武漢方艙醫(yī)院里大部分是新冠肺炎輕癥病人，在這里，醫(yī)護人員組織人文活動，患者之間互相幫助，醫(yī)患之間高度協(xié)調(diào)，有醫(yī)生感慨，感覺二十年前那樣的醫(yī)患關(guān)系又回來了。”

為了鞏固這得來不易的醫(yī)患和諧，我們或許需要反思醫(yī)患關(guān)系曾經(jīng)跌到冰點的原因。一是醫(yī)療投入與付費機制。隨著人們生活水平的不斷提高，民眾對醫(yī)療服務便捷、高質(zhì)、低價的需求越來越高，而國家投入不斷減少，醫(yī)護人員風險性高、工作量大，但工資待遇卻不高。醫(yī)患關(guān)系緊張正是一系列體制性矛盾和弊端在醫(yī)患關(guān)系上的投影和反映。

二是醫(yī)患雙方交流溝通缺失。一方面，由于職稱體制讓專家難以下沉，進一步造成大三甲醫(yī)院的醫(yī)生負擔過重，無法保障與病人溝通交流的時間。另一方面，醫(yī)生對于醫(yī)患交流的認識不應該局限于長度，更應該關(guān)注態(tài)度與質(zhì)量。

三是公眾對于醫(yī)療的認知誤區(qū)。患者對醫(yī)療服務的認知偏差，很多人認為患者支付了費用，因此就和醫(yī)院建立了消費關(guān)系，醫(yī)院必須幫患者看好病，否則就是服務不到位。

四是媒體對于醫(yī)療新聞的報道不規(guī)范。不可否認，一些媒體在醫(yī)患關(guān)系中對于解決問題起到了不少正面的作用。但是在新聞報道中，也夾雜著不少的假新聞以及惡意炒作的不良內(nèi)容。我們不要忘記，疫情體現(xiàn)醫(yī)務人員的溫情與辛勞不是個例，而是常態(tài)。醫(yī)護人員首先是人，其次才是救命恩人。我們要正視醫(yī)護人員的勞動價值，尊重每一位醫(yī)者。

有人發(fā)出“在這次疫情中，我看到中國醫(yī)患關(guān)系最理想的樣子”的感嘆，也有人許下“愿融洽的醫(yī)患關(guān)系成為常態(tài)”的愿望，希望能通過這次反思讓這美好的愿望早日成真。這一切都有賴于本次疫情的教訓，讓我們加速醫(yī)療體制改革。

反思四：對醫(yī)療行業(yè)薪酬問題的反思

疫情的發(fā)生使得全社會的關(guān)注點聚焦在了一線醫(yī)護人員身上，尤其是當民眾看到他們穿著防護服不吃不喝不能如廁的辛酸、脫下口罩后臉上觸目驚心的勒痕，在尊敬的同時還紛紛要求提高醫(yī)務人員待遇。而談到公立醫(yī)院的薪酬問題，除了是近年來醫(yī)院管理制度變革的重要方向，其中有些更深層次的問題，需要有關(guān)當局正視灰犀牛風險！

因此，重大疫情的到來無疑讓許多人得以深刻理解醫(yī)療專業(yè)資源的稀缺與寶貴，人們也開始省思真正能夠興邦強國的行業(yè)，不是互聯(lián)網(wǎng)、不是金融、不是文體行業(yè)，只有醫(yī)療、教育才能真正幫助我們渡過危難，展現(xiàn)突破重圍的關(guān)鍵力量。在此，我們必須直面當下醫(yī)療行業(yè)薪酬制度存在的問題。

第一，醫(yī)療行業(yè)薪酬吸引力嚴重不足。醫(yī)療資源的稀缺性應該經(jīng)由醫(yī)療人員的收入來體現(xiàn)。首先，我們來看中外醫(yī)生收入與社會平均收入水平的差距。以Medscape 2019年國際醫(yī)生收入報告與2018年中國醫(yī)生薪酬報告為基礎，我國醫(yī)生與社會同期家庭收入的中位數(shù)倍率僅為1.6倍，在樣本中排名倒數(shù)第二，美國以4.97倍位列第一。如果無法拉開合理的薪酬差距，吸引最優(yōu)秀的人才投身醫(yī)療行業(yè)將難以實現(xiàn)。教育影響一個人的未來，而醫(yī)療很有可能決定一個人是否有未來。對于如此重要的事業(yè)，如果無法配備優(yōu)秀的人才，實在憂慮。

第二，風險與難度要素在薪酬分配中體現(xiàn)不足。當我們在呼吁為一線抗疫人員提高待遇的同時，我們就默認了風險和難度在績效分配中的重要性，而當前大多數(shù)公立醫(yī)院績效分配仍有著大鍋飯的影子。為了優(yōu)化資源的使用，科學體現(xiàn)醫(yī)務人員的專業(yè)價值，必須回歸醫(yī)務人員績效分配的風險和難度導向，進一步跳脫傳統(tǒng)多勞多得的框架，真正將醫(yī)療行業(yè)導向科學管理的正軌。

據(jù)研究院了解，某大三甲醫(yī)院疫情期間的業(yè)務量約為同期的1/4，醫(yī)護人員績效僅為同期的1/2，這意味著醫(yī)院必須為此托底，但醫(yī)護卻要在此期間承擔更多的風險，無法獲得更足夠的薪酬保障。研究院希望在這里提出一個關(guān)于醫(yī)療薪酬頂層設計的深層思考：當下我國醫(yī)療薪酬還是以業(yè)務為基礎，由此造成了特殊時期醫(yī)生收入得不到保障，這樣是否合理？最極端的情況是如果大家都不生病，醫(yī)生沒有工作量，績效工資怎么發(fā)？如果疫情后各級政府加大分級診療的推動力度，那么三級醫(yī)院醫(yī)生工作量銳減，醫(yī)生的收入又如何保障，專業(yè)的服務價值又該如何體現(xiàn)？

反思五：對醫(yī)院內(nèi)部管理問題的反思

對于醫(yī)院而言，安全是生命，質(zhì)量管理是第一要義。因此，中國醫(yī)院績效改革研究院也在2020年的《績效改革藍皮書》中提出了高質(zhì)量醫(yī)院發(fā)展模型，并將醫(yī)療業(yè)務與醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院發(fā)展宮殿最重要的兩大支柱。既然醫(yī)院質(zhì)量管理一直是醫(yī)院管理的重點，那么在這一場突如其來的“大考”中，我們表現(xiàn)如何？據(jù)官方通報，截至2月11日24時，全國共報告醫(yī)務人員確診病例1716例，包括6人不幸死亡。其中，湖北省報告了1502例醫(yī)務人員確診病例，武漢市1102例，占湖北省醫(yī)務人員確診病例的73.4%。本次疫情大考中，醫(yī)院感染管理暴露出的問題十分嚴峻。

圖1 醫(yī)生/社會同期家庭收入中位數(shù)倍率

一是院感意識不足。除了新冠肺炎病毒的超強傳播性、醫(yī)護防護裝備不足外，還有一點非常重要，就是疫情早期一線醫(yī)護的防護意識不足，缺乏防護經(jīng)驗，以及醫(yī)院層面對于院感管理的不到位。

二是院感規(guī)范有待統(tǒng)一。由于缺少統(tǒng)一規(guī)范，大量時間被浪費在爭論流程正確性與再培訓上。有醫(yī)生表示，相比臨床操作上的統(tǒng)一規(guī)范，在院感防護方面有待統(tǒng)一。

三是院感人才隊伍待加強。關(guān)于現(xiàn)有院感存量人才，多數(shù)院感管理人員是由不同的專業(yè)轉(zhuǎn)行而來，甚至存在兼職人員的個別現(xiàn)象，亟須通過系統(tǒng)嚴格的培訓體系提升管理水平。至于增量，考慮到現(xiàn)有醫(yī)療職稱體系中，院感人員的晉升空間受限，院感管理工作對于人才的吸引力并不高，這對于未來院感管理的提升造成了不小的挑戰(zhàn)。

以此次疫情黑天鵝為鑒，希望能夠借此契機提醒院內(nèi)質(zhì)量管理的同仁們，可以密切關(guān)注即將發(fā)布的2020年中國醫(yī)院績效改革藍皮書，中國醫(yī)院績效改革研究院收錄了標桿案例醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染管理的優(yōu)秀案例，以供各大醫(yī)院管理者參考。

正如習近平總書記在2019年的重要講話中指出：“我們必須始終保持高度警惕，既要高度警惕‘黑天鵝’事件，也要防范‘灰犀牛’事件。”在“灰犀牛”來臨前，我們真的有準備嗎？不管是“黑天鵝”還是“灰犀牛”，都需要我們對于自身創(chuàng)業(yè)所處環(huán)境和趨勢進行更加深度的探索和關(guān)注，并依照時代變遷調(diào)整步伐，自強不息，處變不驚。