以問題為導向的“1+1”臨床教學模式在中醫婦科臨床帶教中的應用

毛瑞敏 付靜（通訊作者）

(聊城市中醫醫院 山東 聊城 252000）

中醫學是一門具有獨特理論體系，重視臨床實踐和經驗積累的傳統醫學，其中中醫婦科學是與其他學科關系密切，相互滲透，但又有其特殊性，根據近年來對中醫臨床專業畢業生的追蹤質量調查，學生的臨床工作能力不佳。特別是中醫的辨證思維和基本技能不足以勝任臨床工作。中醫畢業生存在嚴重的“西化”現象，無法更好地反映中醫人員診療疾病的優勢和特點。目前在臨床教學中仍沿用傳統教學方法，降低了學生學習的主動性和積極性，學生的動手能力較差，制約了學生自主創新和解決實際問題的能力，我科近年來在臨床教學中開展以問題為導向的學習，結合教學門診及病例討論“1＋1”教學模式，研究和探討影響中醫婦科臨床教學質量的原因，提高中醫婦科臨床教學質量，以獲得更好的臨床教學效果。

1.資料與方法

1.1 研究對象

將我院2018年6月—2019年6月在婦科實習醫師64人，隨機納入實驗組、對照組，每組各32人，每2～3人分為一小組，每組由1名帶教經驗豐富的臨床教師帶教，實驗組進行以問題為導向的“1＋1”教學方法，教師均需參加本科制定的教學模式的培訓，對照組實施傳統臨床帶教方法，兩組學生在性別、年齡、受教育程度等方面經統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

1.2.1 實驗組教學模式 根據臨床實習要求將婦科臨床教學內容進行合理整合。選擇婦科臨床常見病及多發病為典型病例，由本科教研室全體帶教老師進行集體討論，后編寫病例，其中隱含問題，與實習學生入科后發放，同時要求學生在查閱相關資料，共同討論臨床教師提供的病案，并根據病案各自提出問題并集中討論，最后形成相對統一的答案.帶教老師應指導討論的要點，如問診內容、診斷、鑒別診斷、體格檢查及相關的輔助檢查等。其中門診實習2周，最后以教學模擬門診實戰中由學生闡述門診病歷的臨床特點，門診診斷、中西醫診斷依據以及采用的治療方案；病房教學2周，最后以病例討論的形式讓學生提出問題，展開討論。

1.2.2 對照組帶教方法 實習學生每日跟隨帶教老師門診或病房實習，采用教師講、學生聽的傳統帶教方法，根據教學要求參加科室講座、病例討論或教學查房。

1.3 評價方法

采用山東中醫藥大學微型臨床演練評估（Mini-CEX）評分、臨床教學滿意度調查、出科理論考核（科室按照教學大綱設計試卷）共同評估教學效果，設計滿意度調查表，調查項目包括教學能力、醫德醫風教育、診療思維和醫患溝通、實踐操作機會、危重病人搶救、病例文檔修改、臨床技能掌握能力、出科考試團隊協作能力等。滿意（2分），一般（1分），不滿意（0分）。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS16.0統計學軟件分析處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 Mini-CEX評分 結果顯示，實驗組學生各項評分均優于對照組，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生出科各項評分比較（±s，分）

表1 兩組學生出科各項評分比較（±s，分）

項目 實驗組（n=32） 對照組（n=32）醫療面談/病史采集 5.411±0.412 4.411±0.427體格檢查 5.120±0.241 4.591±0.241人文關懷/醫德醫風 5.400±0.530 4.400±0.530 Mini-CEX 中西醫診治 5.782±0.491 4.778±0.607評分 醫患溝通 5.778±0.368 4.576±0.317組織效能 5.809±0.496 4.984±0.380整體表現/臨床勝任力 6.029±0.423 4.878±0.448

2.2 學生滿意度評分

實驗組在教學方法、教學能力、臨床操作自信心、診療思維和醫患溝通、自主獲得知識能力、技能培訓、出科考試等方面的滿意度評分均高于對照組。差異有統計學意義。（P＜0.05）。見表2。

表2 學生滿意度評分（±s，分）

表2 學生滿意度評分（±s，分）

調查項目 實驗組（n=32） 對照組（n=32）教學方法 1.63±0.43 1.33±0.48教學能力 1.69±0.49 1.23±0.46臨床操作自信心 1.55±0.36 1.34±0.42診療思維和醫患溝通 1.61±0.35 1.40±0.31自主獲得知識能力 1.39±0.50 1.25±0.45危重病人搶救 1.55±0.43 1.36±0.31實踐操作機會 1.59±0.41 1.34±0.36技能培訓 1.57±0.49 1.33±0.35出科考試 1.44±0.37 1.22±0.34

2.3 出科理論考核

實驗組出科理論考試成績高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出科理論考試成績比較（±s，分）

表3 兩組出科理論考試成績比較（±s，分）

評價項目 實驗組（n=32） 對照組（n=32）理論考核成績 82.8±7.02 77.6±6.46實踐操作評分 87.1±5.13 75.9±6.21

3.討論

臨床實習是醫學院校學生從學生到獨立行醫的一個重要學習過度階段，是培養學生臨床實踐能力及中醫思維能力的重要階段。實習的成敗對事業的成功與否影響巨大。而辨證論治是中醫的靈魂，需要完整的臨床數據的選取，比較，分析和歸納四個階段。強化問題思維訓練對提學生臨床診斷、掌握治療方法和辨證分析至關重要。傳統的臨床帶教往往是以臨床教師為中心，學生主體地位不顯著，導致學生主動性積極性不高。而以問題為導向的“1＋1”教學模式的優勢在于以學生為中心，首先入科時向學生提出問題，在門診或病房實習過程中，圍繞具體臨床問題，查閱文獻，獨立思考，最后在帶教老師的參與下，以小組討論為主要形式，圍繞具體門診或病房病例的病因病機、辨證施治等問題進行討論和學習，將教學門診和病例討論貫穿于婦科實習期間，讓學生真實置于具體解決真實病例問題的情境中，使學生從被動的學習中解脫出來并學會主動地參與，通過以上方式不斷的強化中醫思維能力，提高學生獨立臨證能力。實踐證明，以問題為導向的“1+1”臨床教學模式在中醫婦科教學臨床帶教中的模式的改革可以使學生初步掌握中醫婦科的臨床診斷和中醫治療方法，以及鍛煉提高學生的臨床中醫思維能力。但是養成思維習慣，提高獨立臨證能力需要一個循序漸進的過程，仍需要反復的臨床實踐及鍛煉。

實施“1+1臨床教學法”改善了師生之間的溝通和信任，使學生可以更多地了解實習的內容和學習過程，并確保按時完成課程。學生的工作熱情和工作能力與帶教老師的教學方法息息相關。因此，教師要以問題為引導，提高學生的理論素養和實踐技能，提高學生分析問題，解決問題并獨立工作的能力。

調查問卷表明，新的教學方法對解決學生動手機會減少、動手能力差等方面可能是一個比較好的解決辦法。婦產科是一個相對特殊的工作場所。所有患者均為女性?？紤]維護女性隱私權，學生會發現很難獲得患者的同意以選取病史或進行診療。實驗組的學生在臨床工作中與患者溝通沒有明顯障礙，這也提高了患者的認同感，增加了學生受訓機會和語言機會，使學生能夠更多地參與臨床工作。因此，實驗組的臨床操作自信心、診療思維和醫患溝通、自主獲得知識能力、技能培訓的表現均高于對照組。兩組的理論考核得分有統計學差異。問卷中的實驗組帶教老師協助調查問卷表明，學生對帶教老師教學的有效性感到滿意。從側面說明了以問題為導向的“1+1”臨床教學模式在中醫婦科教學臨床帶教中的教學效果。

綜上所述，以問題為導向的“1+1”臨床教學模式在中醫婦科教學臨床實際教學中取得了較好的效果。有效地解決了中醫專業學生中醫辨證思維和基本技能不足，臨床工作能力不佳的問題，這種教學方式實現了教學目的，提高了學生的辨證思維和診療能力，更能適應將來的工作崗位。 因此，這種教學優于傳統的中醫婦科專業學生教學方法，值得在實踐教學中應用。