完善門診統(tǒng)籌，改革個(gè)人賬戶

個(gè)人賬戶改革的基本方向是建立門診共濟(jì)保障的機(jī)制，將個(gè)人賬戶制度改為門診統(tǒng)籌制度。

我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診待遇目前主要是通過個(gè)人賬戶來保障的。但是從近年來的實(shí)際情況看，個(gè)人賬戶對(duì)參保人的門診待遇保障是不足的，共濟(jì)功能和風(fēng)險(xiǎn)分散功能差，扭曲了參保人及醫(yī)療服務(wù)供給方的行為，資金使用效率低。對(duì)門診保障方式的改革，社會(huì)各界普遍關(guān)注，各地也進(jìn)行了一些改革的探索。總體來看，將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍、改革個(gè)人賬戶是大趨勢(shì)。

黨的十九屆四中全會(huì)提出將制度優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)換為治理效能，在制度建設(shè)上要揚(yáng)優(yōu)勢(shì)、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，提升治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平。根據(jù)四中全會(huì)的精神，從提升醫(yī)保治理效能、優(yōu)化和改進(jìn)醫(yī)保資金的使用效率、提高醫(yī)保的保障能力、理順參保人、醫(yī)療服務(wù)供給方的激勵(lì)機(jī)制的角度出發(fā)，也有必要對(duì)職工醫(yī)保的門診保障方式進(jìn)行改革。

中共中央、國(guó)務(wù)院在2020年3月《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出“逐步將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，改革個(gè)人賬戶，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制”。這應(yīng)該說是貫徹十九大、十九屆四中全會(huì)精神，順應(yīng)各地改革探索實(shí)踐的趨勢(shì)，進(jìn)一步完善職工醫(yī)保門診保障方式的重大舉措。

但是，對(duì)于這一改革的必要性、可行性，以及對(duì)利益相關(guān)方的潛在影響，特別是個(gè)人賬戶的改革，仍然存在一些質(zhì)疑和誤讀。因此，本文將從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的來源、對(duì)職工門診待遇的保障效果、本次改革的背景及目的，以及改革路徑、影響等方面進(jìn)行分析，以期對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行回答。

將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍、改革個(gè)人賬戶是大趨勢(shì)。

個(gè)人賬戶制度的由來

我國(guó)在1998年建立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，單位與個(gè)人共同繳費(fèi)形成醫(yī)保基金，住院費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付，門診、藥店等費(fèi)用主要由個(gè)人賬戶資金支付。個(gè)人賬戶制度的建立，有其歷史階段性，是在一定歷史背景下作出的政策選擇。十四大及十四屆三中全會(huì)提出社會(huì)保障要建立“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，在社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)中建立個(gè)人賬戶的國(guó)家和地區(qū)比較多，但在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中并不多見，當(dāng)時(shí)只有新加坡建立了醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶。

而我國(guó)之所以在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中選擇建立個(gè)人賬戶制度，很重要的是考慮到新建立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度要克服之前勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療的弊端。這其中，最關(guān)鍵的一點(diǎn)是參保人和醫(yī)療服務(wù)供給方都沒有費(fèi)用約束的激勵(lì)，“全社會(huì)醫(yī)療資源浪費(fèi)驚人和配置無序”。因此，建立個(gè)人賬戶的第一個(gè)理由是通過個(gè)人賬戶資金的個(gè)人屬性來對(duì)參保人的醫(yī)療浪費(fèi)行為進(jìn)行約束。

與個(gè)人賬戶的“約束功能”相關(guān)聯(lián)的是個(gè)人賬戶“激勵(lì)功能”，即建立具有個(gè)人屬性的個(gè)人賬戶制度有利于激勵(lì)職工參保的積極性，提高職工繳費(fèi)的依從性。與之前的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療不同，新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求企業(yè)和個(gè)人共同繳費(fèi)，建立“單位-個(gè)人”的互保機(jī)制。從個(gè)人不繳費(fèi)到個(gè)人繳費(fèi)，有一個(gè)職工繳費(fèi)依從度的問題。個(gè)人賬戶的資金不參與統(tǒng)籌，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，有利于提高職工參保的依從度。這是建立個(gè)人賬戶的第二個(gè)主要理由。

此外，個(gè)人賬戶制度還有一個(gè)資金縱向積累的功能，即職工在年輕、身體狀況較好的情況下多積累，以便在老年發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)使用。這是個(gè)人賬戶的“積累功能”。

從實(shí)際運(yùn)行情況看，個(gè)人賬戶制度對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的順利建立以及快速擴(kuò)面起到了積極作用，對(duì)于推動(dòng)國(guó)有企業(yè)改革、建立現(xiàn)代企業(yè)制度以及建立統(tǒng)一的市場(chǎng)體系起到了重要作用，對(duì)于企業(yè)職工特別是下崗職工的醫(yī)療保障起到了重要作用。

個(gè)人賬戶制度的弊端

但是，隨著經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)、居民收入的提高以及就業(yè)結(jié)構(gòu)的變化，參保職工對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)以及對(duì)保險(xiǎn)的需求發(fā)生了深刻變化，對(duì)門診費(fèi)用的保障方式提出了新的要求。一些地區(qū)順應(yīng)職工訴求，在維持“統(tǒng)賬結(jié)合”的大框架下，對(duì)門診費(fèi)用的保障方式以及個(gè)人賬戶的使用范圍、途徑和方法等進(jìn)行了實(shí)踐探索。

實(shí)際上，個(gè)人賬戶制度在設(shè)計(jì)和建立之初就存在爭(zhēng)論，而且這一爭(zhēng)論一直持續(xù)到現(xiàn)在。反對(duì)個(gè)人賬戶的理由，一是難以發(fā)揮約束功能。這個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用的上漲主要是醫(yī)療服務(wù)供給方即醫(yī)院和醫(yī)生決定的，患者的控費(fèi)約束很難發(fā)揮作用。肖慶倫等對(duì)新加坡個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶的研究表明，個(gè)人賬戶并未對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的上漲起到相應(yīng)的作用。實(shí)際上，對(duì)患者的費(fèi)用約束機(jī)制完全可以通過醫(yī)保的“共付機(jī)制”來實(shí)現(xiàn)，而無需單獨(dú)建立個(gè)人賬戶。

此外，與約束功能相關(guān)的激勵(lì)職工參保、提高職工繳費(fèi)依從度的功能，也隨著職工醫(yī)保的全覆蓋以及全民醫(yī)保的建成完成了歷史任務(wù)。

二是積累功能有限、當(dāng)期保障弱化。不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的隨機(jī)性更強(qiáng)。雖然從統(tǒng)計(jì)上、從大數(shù)法則的角度看，老年階段發(fā)生疾病的概率更高，從而可以在年輕時(shí)積累、在老年時(shí)使用，但是對(duì)個(gè)體而言在其整個(gè)生命周期中都面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)。這一點(diǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)不同：養(yǎng)老保險(xiǎn)的長(zhǎng)壽風(fēng)險(xiǎn)主要發(fā)生在退休之后，因而可以在退休前進(jìn)行縱向積累。而在醫(yī)療保險(xiǎn)中，參保人整個(gè)生命周期內(nèi)都面臨費(fèi)用支出的不確定性，從而導(dǎo)致積累功能有限。

從當(dāng)前的數(shù)據(jù)看，即使有的個(gè)人賬戶能夠完全積累下來，一旦發(fā)生大病這些資金也于事無補(bǔ)。截止到2018年底，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶資金累計(jì)積累7284億元，按當(dāng)年參保人數(shù)3.17億計(jì)算，人均積累額只有2300元左右。2018年職工醫(yī)保的人均住院費(fèi)用已經(jīng)超過1.1萬元。如果不考慮互助共濟(jì)，這個(gè)數(shù)字對(duì)于緩解醫(yī)療費(fèi)用并不能起到相應(yīng)的保障作用。

縱向積累的功能也弱化了門診費(fèi)用的當(dāng)期保障功能。由于個(gè)人賬戶不能調(diào)劑使用，在當(dāng)期出現(xiàn)較大的門診費(fèi)用支出時(shí)，一部分群體難以承擔(dān)，加大了醫(yī)療負(fù)擔(dān)；另一方面，個(gè)人賬戶的資金又存在大量結(jié)余。因此，從保障功能看，目前個(gè)人賬戶對(duì)參保職工的門診待遇保障是不足的，對(duì)緩解老年后的高額醫(yī)療費(fèi)用的作用是有限的。

1 醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，也跟醫(yī)保藥店發(fā)展有關(guān)。

三是個(gè)人賬戶制度扭曲了參保人和醫(yī)療服務(wù)供給方的行為。除了激勵(lì)約束功能和積累功能較弱外，個(gè)人賬戶制度最大的一個(gè)問題是扭曲了參保人和醫(yī)療服務(wù)供給方的行為，導(dǎo)致醫(yī)保資金的使用效率低下。

在“統(tǒng)賬結(jié)合”的制度設(shè)計(jì)下，個(gè)人賬戶承擔(dān)門診費(fèi)用的支出，統(tǒng)籌基金承擔(dān)住院費(fèi)用的支出。參保人在可門診治療、也可住院治療的情況下，更傾向于住院治療，以便獲得較高額度的統(tǒng)籌報(bào)銷；而從醫(yī)療服務(wù)供給方的角度，住院的收入更高，也傾向于住院治療。我國(guó)職工醫(yī)保的住院率從2012年的13.5%直線上升到2018年的18.3%。高住院率的另一個(gè)結(jié)果是醫(yī)院的規(guī)模越來越大、床位數(shù)越來越多，輕病住院、小病住院、長(zhǎng)期住院等現(xiàn)象層出不窮。居高不下的住院率固然有醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求收入的原因，但個(gè)人賬戶的門診保障方式也是主要原因之一。

從二十多年來個(gè)人賬戶制度運(yùn)行的實(shí)際效果看，個(gè)人賬戶制度已經(jīng)完成了歷史任務(wù)，其發(fā)揮作用的歷史背景已經(jīng)改變，帶來的不利影響逐漸超過了其有利的一面。對(duì)于這一點(diǎn)，各地的實(shí)踐也給出了答案。自職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度建立之初，一些地區(qū)就開始探索門診費(fèi)用的統(tǒng)籌，改革個(gè)人賬戶制度。

從目前的情況看，多數(shù)地區(qū)已經(jīng)將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術(shù)等納入到統(tǒng)籌支付范圍，浙江省、北京市、上海市、廣州市、青島市等地也都漸次開展了個(gè)人賬戶制度改革與門診費(fèi)用統(tǒng)籌的探索。從實(shí)踐效果看，提高了參保人的門診待遇水平，也提高了整個(gè)醫(yī)保資金的使用效率。

2 醫(yī)保個(gè)人賬戶改革之后，城鎮(zhèn)職工看門診，費(fèi)用可以用統(tǒng)籌基金支付。

門診保障方式改革在即

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的門診保障方式已經(jīng)完成了歷史使命，不論是從其自身的保障能力和保障效果，還是從進(jìn)一步完善職工醫(yī)保制度、提高醫(yī)保治理效能的角度，改革勢(shì)在必行。本次《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，提出“逐步將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，改革個(gè)人賬戶，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制”是順勢(shì)而為。

這一改革目標(biāo)是將原先個(gè)人賬戶承擔(dān)的門診費(fèi)用納入到統(tǒng)籌基金支付范圍，同時(shí)改革個(gè)人賬戶制度。至于個(gè)人賬戶如何改革，一個(gè)基本的方向是建立門診共濟(jì)保障的機(jī)制，將個(gè)人賬戶制度改為門診統(tǒng)籌制度。總體來看，改革的方向、路徑是清晰的，有利于提高職工醫(yī)保的門診保障水平、完善門診保障方式。

但是，在具體實(shí)施過程中，對(duì)于改革的具體路徑、對(duì)參保人權(quán)益的影響等仍然存在一些疑問，這其中社會(huì)關(guān)注度最高的是個(gè)人賬戶的改革及其影響。從公共政策的角度，判斷一項(xiàng)改革的影響，一是要看改革是否提高了整體的保障水平和保障能力，這是改革的“總量效應(yīng)”；二是看改革是否平衡了利益相關(guān)方的關(guān)系、充分考慮了利益受損者的權(quán)益，這是改革的“結(jié)構(gòu)效應(yīng)”；三是改革是否理順了激勵(lì)機(jī)制，提高了資金的使用效率，這是改革的“激勵(lì)效應(yīng)”。對(duì)于職工醫(yī)保門診保障方式以及個(gè)人賬戶的改革也需要從這三個(gè)方面加以分析。

門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人賬戶向門診統(tǒng)籌過渡，實(shí)際上是將個(gè)人賬戶的“自我保障”改為參保人的互助互濟(jì)，可用的統(tǒng)籌基金的總盤子增大了，整體的保障能力和保障水平也就相應(yīng)提高了。對(duì)于參保者個(gè)人而言，實(shí)行門診統(tǒng)籌后，門診費(fèi)用的保障就不僅限于個(gè)人賬戶的資金了，而是由統(tǒng)籌基金保障，保障能力和水平得以極大提高。從“總量”上看，從個(gè)人賬戶走向門診統(tǒng)籌，醫(yī)保的門診保障能力和參保人的門診待遇水平是提高的。

在保障能力和保障水平總體提高下，還涉及利益調(diào)整問題。應(yīng)該說這也是本次改革社會(huì)各界關(guān)注度最高的一個(gè)問題，即個(gè)人賬戶改革后，里面的“錢”怎么辦？從利益調(diào)整的角度，在建立了門診統(tǒng)籌、門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的情況下，縮減乃至取消個(gè)人賬戶并不會(huì)對(duì)參保人的門診保障權(quán)益有任何負(fù)面的影響，恰恰相反，實(shí)際的保障水平還是提高的。之所以產(chǎn)生取消個(gè)人賬戶、建立門診統(tǒng)籌會(huì)“損害”參保人利益的說法，根本原因還是對(duì)個(gè)人賬戶資金屬性的解讀不同。

根據(jù)職工醫(yī)保的現(xiàn)行政策，個(gè)人賬戶資金是醫(yī)保基金，專款專用，其使用需要符合醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)實(shí)際治療需要，按照三個(gè)目錄確定使用范圍。也就是說，個(gè)人賬戶的資金也同時(shí)屬于醫(yī)保基金，不能個(gè)人自由支配。從這個(gè)角度來說，個(gè)人賬戶的資金與統(tǒng)籌基金又是相通的。當(dāng)然，在改革過程中還是要充分考慮個(gè)人賬戶資金使用的現(xiàn)狀，把握改革節(jié)奏，在確保參保人門診待遇不下降的前提下，采取逐步改革的方式。

門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，改革個(gè)人賬戶，還有一個(gè)“激勵(lì)效應(yīng)”，即理順對(duì)參保人和醫(yī)療服務(wù)供給方的激勵(lì)機(jī)制，減少醫(yī)保資金的浪費(fèi)，提高醫(yī)保資金使用效率。這主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是建立門診統(tǒng)籌后，將原先因?yàn)闆]有門診統(tǒng)籌而發(fā)生的過度住院減下來，減少對(duì)住院治療的需求。這一點(diǎn)也同時(shí)是當(dāng)前推動(dòng)分級(jí)診療的重要措施。

二是建立門診統(tǒng)籌后，門診費(fèi)用支出以及藥店購藥的支出更加規(guī)范化，減少醫(yī)保資金的浪費(fèi)。在個(gè)人賬戶制度下，一些參保人強(qiáng)調(diào)個(gè)人賬戶資金的“個(gè)人屬性”，用個(gè)人賬戶資金大肆購買各種保健品，甚至生活用品，一些地區(qū)還出現(xiàn)了參保人個(gè)人賬戶套現(xiàn)等現(xiàn)象。這導(dǎo)致醫(yī)保資金的大量浪費(fèi)。建立門診統(tǒng)籌后，門診及藥店費(fèi)用納入到統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理，將極大提高基金使用的規(guī)范化程度，從而提高醫(yī)保資金的使用效率。