復合保溫護理在肝硬化門脈高壓手術中的應用

張書平，李小嬌，王海藍，鄧昌林

（中國人民解放軍南部戰區海軍第一醫院，廣東 湛江 524005）

肝硬化門脈高壓是我國常見疾病之一，手術是治療合并食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大伴脾功能亢進的肝硬化門脈高壓患者的重要手段[1]。受肝硬化門脈高壓患者的病理生理特點影響，手術風險高、時間長，術中出血多、容易出現體溫下降，并引起相關并發癥。術中體溫管理對患者的手術安全和術后康復有著重要影響，同時也是加速康復外科理念具體實施的重要措施之一[2]。中國人民解放軍南部戰區海軍第一醫院肝膽外科于2018年5月運用加速康復外科的理念，將術中復合保溫護理應用于肝硬化門脈高壓手術，現將應用效果做一介紹。

1 資料與方法

1.1 資料

選取中國人民解放軍南部戰區海軍第一醫院收治的肝硬化門脈高壓手術患者102例，男性70例，女性32例，年齡29～74歲，平均（48±10）歲。其中2017年4月至2018年4月收治的患者為對照組，52例，采用傳統保溫護理；2018年5月至2019年8月收治的患者為試驗組，50例，采用復合保溫護理。所有患者均行脾臟切除加門奇靜脈斷流術。兩組患者性別、年齡、術前肝功能Child-Pugh分級、手術方式等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：（1）術前診斷為肝硬化門脈高壓癥、脾腫大伴脾功能亢進；（2）既往有消化道出血病史，胃鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張；（3）肝功能 Child-Pugh分級 A～B 級；（4）術前各項臟器功能檢查評價可耐受手術；（5）患者及其家屬理解并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

排除標準：（1）嚴重的心、肺、腎功能不全，不能耐受手術；（2）肝功能 Child-Pugh 分級 C級；（3）嚴重凝血功能障礙；（4）患者及其家屬不理解，拒絕簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采取傳統保溫護理。術前對患者進行常規探訪和術前宣教，將手術室室溫控制在22℃～24℃，術中根據需要監測患者體溫，采用傳統棉被或毛毯保暖。

1.3.2 試驗組 試驗組采用復合保溫護理。術前對患者進行探訪，了解其心理狀態并進行術前宣教，減輕患者對麻醉和手術的恐懼與焦慮。術前半小時將手術室室溫升至24℃～26℃，術中保持在22℃～24℃，濕度調節為40%～60%。術中減少患者皮膚暴露面積，縮短術前消毒時間，用棉被或毛毯覆蓋患者皮膚；將需要輸注的液體或血液加溫至37℃，將腹腔沖洗液加溫至42℃，并做好保溫措施。術后根據季節和室外溫度在轉運手術床上加蓋棉被或毛毯，同時提高轉運速度，縮短與臨床醫護人員交接的時間。

1.4 觀察指標

術中每15分鐘監測記錄患者鼻咽溫度，體溫低于36℃定義為低體溫[3]，統計兩組患者術前、術中、術后體溫和低體溫發生例數。手術拔管時間是指從完成手術到咳嗽反射、咽反射恢復的時間。麻醉蘇醒時間是指手術結束至患者轉出手術室的時間。低體溫并發癥包括寒戰、心律失常、凝血功能障礙、心血管事件、呼吸抑制、麻醉蘇醒延遲等[4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者體溫變化和低體溫發生情況比較

兩組患者術前體溫比較差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組術中、術后體溫均高于對照組，低體溫發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者體溫變化和低體溫發生情況比較（±s，℃）

表2 兩組患者體溫變化和低體溫發生情況比較（±s，℃）

組別 術中體溫36.30±0.25 35.87±0.39 6.619 0.000術前體溫50 52 n試驗組對照組χ2/t值P值36.67±0.27 36.70±0.31-0.484 0.629術后體溫36.27±0.28 35.80±0.38 7.032 0.000低體溫[n（%）]4（8.0）18（34.6）10.674 0.001

2.2 兩組患者手術拔管時間、麻醉蘇醒時間和低體溫并發癥發生情況比較

試驗組手術拔管時間、麻醉蘇醒時間均短于對照組，低體溫并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。其中，對照組出現低體溫并發癥16例，包括寒戰8例、心律失常3例、凝血異常3例、呼吸抑制2例。試驗組出現低體溫并發癥3例，包括寒戰2例、心律失常1例。

表3 兩組患者麻醉蘇醒時間、拔管時間、低體溫并發癥發生情況比較（±s，min）

表3 兩組患者麻醉蘇醒時間、拔管時間、低體溫并發癥發生情況比較（±s，min）

試驗組對照組χ2/t值P值組別 拔管時間21±5 30±7-6.927 0.000 n 50 52麻醉蘇醒時間33±8 41±7-5.067 0.000低體溫并發癥[n（%）]3（6.0）16（30.8）10.317 0.001

3 討論

3.1 術中低體溫的危害

術中低體溫是指患者核心體溫在手術中低于36℃，它是麻醉和手術中常見的并發癥之一[3]。有研究報道，術中低體溫的發生率高達50%～90%[5]。術中低體溫會導致人體細胞免疫力降低、術后感染風險增加、凝血功能下降、心血管意外發生率升高以及手術出血量增加等不良后果[6]。肝硬化門脈高壓患者通常存在肝臟儲備功能差、凝血功能障礙等問題，術中低體溫會加重身體負荷，給手術安全以及術后恢復帶來不利影響。

3.2 發生術中低體溫的原因

患者出現術中低體溫的原因主要有以下幾方面：（1）環境因素：低溫環境會增加對流散熱和輻射，寒冷的手術室環境是造成術中低體溫的重要原因[7]。（2）手術因素：外科手術本身對人體就是一次創傷性刺激，同時由于患者焦慮、緊張等也容易引起防寒能力下降，導致低體溫[8]。外科手術時患者大面積體表皮膚和臟器直接暴露在手術室環境中，導致機體熱量大量喪失，手術時間越長，體腔暴露時間越長，機體散熱越多[9-10]。（3）麻醉因素：麻醉藥物抑制了大腦和下丘腦體溫調節中樞，同時麻醉阻斷了身體大部分神經傳導，干擾了正常體溫調節機制[11]。（4）“冷稀釋”作用：術中輸入大量低溫液體、冷藏血液和常溫沖洗液，均可引起患者體溫下降，且輸入的液體越多體溫下降越明顯[12]。

3.3 復合保溫護理能有效降低術中低體溫的發生

本研究運用加速康復外科理念，在常規護理基礎上采取復合保溫護理。首先，通過術前探訪和術前宣教，減輕患者緊張情緒，提高患者心理承受能力和防寒能力。其次，通過術前預熱、術中維持，提高手術室溫度避免低體溫發生。最后，通過縮小皮膚暴露面積，縮短消毒時間，對所需液體、血液和腹腔沖洗液預熱加溫以及加快術后轉運等綜合措施，減少機體熱量丟失，預防低體溫發生。本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組術中和術后體溫升高，低體溫發生率與低體溫并發癥發生率降低，拔管時間和麻醉蘇醒時間縮短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

總之，術中復合保溫護理可顯著改善肝硬化門脈高壓手術患者的體溫狀態，減少低體溫發生，縮短手術拔管和麻醉蘇醒時間，減少術后并發癥，值得臨床推廣。