經前外側改良切口治療Pilon骨折臨床效果觀察

陳俊勇 陳亞洲 劉培倦 王林林 賴子健 鐘家勝

【摘要】 目的：探究經前外側改良切口治療Pilon骨折的臨床效果及安全性。方法：選取2016年1月-2018年1月在本院行手術治療的Pilon骨折患者50例。將其隨機分為對照組與觀察組，每組25例。觀察組采用經前外側改良切口手術治療，對照組采用傳統手術復位。比較兩組臨床相關指標、治療效果以及并發癥發生情況。結果：觀察組手術時間、切口長度、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后骨折愈合優良率為88.00%，明顯高于對照組的64.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組AOFAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后，兩組AOFAS評分均高于術前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。隨訪期間，觀察組術后并發癥發生率為12.00%，雖低于對照組的20.00%，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：經前外側改良切口手術治療Pilon骨折具有創傷小、術時短、出血少、愈合快等優點，有利于提高療效，且臨床具有一定安全性。

【關鍵詞】 經前外側改良切口 Pilon骨折 臨床療效 安全性

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect and safety of modified anterolateral incision in the treatment of Pilon fracture. Method： A total of 50 patients with Pilon fracture who underwent surgical treatment in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected. They were randomly divided into control group and observation group， 25 cases in each group. The observation group was treated with modified anterolateral incision， while the control group was treated with traditional surgical reduction. Clinical indicators， therapeutic effects and complications were compared between two groups. Result： The operative time， incision length and fracture healing time of the observation group were all shorter than those of the control group， and intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of postoperative fracture healing in the observation group was 88.00%， which was significantly higher than 64.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in AOFAS score between two groups before surgery （P>0.05）. After surgery， two groups had higher AOFAS scores than those of before surgery， and the observation group had higher scores than that of the control group， there were statistically significant differences （P<0.05）. During the follow-up， the incidence of postoperative complications was 12.00% in the observation group， which was lower than 20.00% in the control group， but the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Modified anterolateral incision surgery for Pilon fracture has the advantages of small trauma， short operation time， less bleeding and fast healing， which is conducive to improving the curative effect and has a certain clinical safety.

[Key words] Modified anterolateral incision Pilon fracture Clinical curative effect Security

First-authors address： Nanxiong Peoples Hospital， Nanxiong 512400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.011

Pilon骨折在臨床中指累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，一般包括脛骨前緣骨折、脛骨后面橫行骨折、內踝骨折以及踝關節和脛骨遠端干骺端骨折，常伴有踝關節面粉碎性骨折，極易繼發脛腓骨骨折[1]。骨科脛骨遠端骨折中Pilon骨折的發生率約占6.9%，嚴重影響患者生理健康和日常活動[2]。高空墜落、交通事故及脛骨軸向暴力或下肢扭轉暴力是Pilon骨折的主要原因。脛骨軸向作用力為高能量暴力，可造成關節面內陷、破碎分離以及干骺端骨質粉碎，伴軟組織損傷，大多數同時存在腓骨骨折，預后較差;低能量暴力可使脛骨遠端螺旋狀骨折，對關節面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折和軟組織損傷較小，多發生于絆腳前摔，預后相對較好[3]。手術是治療Pilon骨折的重要手段，但因脛骨軟組織覆蓋較少、遠端供血狀態較差，傳統手術方式潛在多種不良反應和并發癥風險，難以取得理想治療效果[4-5]。本研究以50例Pilon骨折患者為研究對象，旨在通過對照分析探究經前外側改良切口手術的臨床效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年1月在本院行手術治療的Pilon骨折患者50例。納入標準：（1）依據Pilon骨折診斷標準臨床確診，有明確外傷史，且為新鮮閉合性骨折[6];（2）年齡18～60歲;（3）自主意識清晰，語言溝通無障礙，并配合隨訪。排除標準：（1）存在病理性骨折;（2）合并肝、腎等臟器嚴重功能障礙或功能衰竭;（3）患有心腦血管嚴重疾病;（4）有精神病史;（5）資料不全。將其隨機分為對照組與觀察組，各25例。入組患者及其家屬自愿接受相應手術治療，簽署知情同意書，本院倫理委員會對研究項目審核予以批準。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用經前外側改良切口手術治療，協助患者取仰臥位，墊放方形枕頭將患肢抬高至合適位置以便于術中操作，實施全身麻醉、常規消毒鋪巾;評估經骨干骺端受累范圍，選擇腓骨前端作為起點，做“L”型切口切開骨折部位，切口遠端到達踝關節線處;呈弧形延長切口至第4跖骨約3.5 cm位置，順著腓骨前端切斷伸肌上支持帶;在外踝上方6.0 cm左右位置伸趾長肌與腓骨短肌之間明確腓動脈終末穿支，進行結扎操作以防術后血腫;術中使用Hoffman拉鉤牽拉患者小腿前間隙軟組織，使得脛骨遠端外側面充分暴露，分離皮下組織并注意避免損傷腓淺神經分支;在C型臂X線機透視下觀察脛骨復位情況，復位滿意后采用L形鎖定加壓鋼板進行固定，關節面有缺損處需行填充植骨;確認手術操作滿意后沖洗傷口并逐層縫合，使用無菌敷料加壓包扎。術后使患者抬高患肢，予脫水消腫、止痛、抗感染治療，術后3 d鼓勵患者在不負重前提下自主活動踝關節，復查拆線后可利用助步器進行行走訓練，注意切勿負重或過度活動。

1.2.2 對照組 采用傳統手術復位，患者體位、麻醉、消毒等操作同觀察組;做常規切口，采用傳統手術方法依次對腓骨、脛骨遠端及關節面進行復位處理;在C型臂X線機透視下觀察骨折復位情況，復位滿意后使用鋼板對骨折進行固定處理;修復下脛腓前韌帶、伸肌上支持帶，沖洗切口后逐層縫合，加壓包扎。術后囑抬高患肢，予消腫、止痛、抗感染等對癥治療和并發癥預防治療，鼓勵患者術后早期康復訓練。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組臨床相關指標，包括手術時間、術中出血量、切口長度以及骨折愈合時間。（2）比較兩組骨折愈合效果，分別記錄兩組患者骨折愈合情況，優：術后跖屈40°以上、背屈5°以上，成角畸形小于3°;良：跖屈30°～40°、背屈0～5°，成角畸形內翻小于3°，外翻3°～5°，有間隙性疼痛感但經藥物止痛可緩解;可：跖屈25°～30°、背屈0～5°，成角畸形內翻3°～5°，外翻5°～8°，有疼痛感且影響生活;差：跖屈小于25°、背屈小于5°，成角畸形內翻5°以上，外翻8°以上，疼痛明顯[7]。骨折愈合優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（3）比較兩組手術前后足功能評分。采用美國足與踝關節協會制定的踝與后足功能評分系統（AOFAS評分）評估，主要包括疼痛、功能、力線3個方面，滿分100分，評分越高說明患者足功能越好[8]。（4）比較兩組術后并發癥發生情況，隨訪1年，統計術后切口感染、骨折愈合不良、下肢深靜脈血栓、創傷性骨關節炎等發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男16例，女9例;年齡22～54歲，平均（37.83±4.52）歲;Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型8例、Ⅲ型17例;致傷原因：高空跌墜6例，重物砸傷9例，交通事故10例。對照組男15例，女10例;年齡21～55歲，平均（37.54±5.13）歲;Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型16例;致傷原因：高空跌墜4例，重物砸傷10例，交通事故11例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床相關指標比較 觀察組手術時間、切口長度、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組骨折愈合效果比較 觀察組術后骨折愈合優良率為88.00%，明顯高于對照組的64.00%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術前后足功能評分比較 術前，兩組AOFAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后，兩組AOFAS評分均高于術前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 隨訪期間，觀察組術后并發癥發生率為12.00%，雖低于對照組的20.00%，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

Pilon骨折是由外界暴力直接導致或者旋轉暴力引發的一類骨折，不僅累及干骺端和脛骨遠端，同時還可致脛距關節面壓縮或粉碎骨折，損傷程度多較為嚴重[9]。因脛距關節面發生塌陷及粉碎，手術治療關節面恢復平整效果不理想，內固定穩固性較差，高負重時極易誘發創傷性骨關節炎等嚴重并發癥，進而表現出關節疼痛、僵硬，對患者日常活動造成極大困擾[10-11]。傳統手術方式治療Pilon效果有限，術中剝離骨膜范圍較廣，直接影響踝關節骨質及局部皮膚愈合恢復情況，且潛在切口感染、皮瓣壞死、骨折愈合不良、下肢深靜脈血栓等并發癥風險[12]。目前，Pilon骨折臨床手術入路方式較多，探究一種可行性強、安全性高的術式對提高治療及預后效果、促進患者病情康復具有重要意義[13]。

傳統手術方法通常以后外側及前內側為入路，需做兩個切口進行操作，間隔7.0 cm左右，但該入路方式不能完全暴露脛骨遠端外側關節面Chaput骨塊，復位固定操作存在一定困難，治療效果不甚理想[14]。有研究報道稱，經脛骨內側面向外側做手術切口可充分暴露脛骨遠端關節面，便于術中復位操作，但往往因切口較長、骨骺難以顯露，導致術后并發癥發生率較高[15-17]。本研究中經前外側做“L”形切口，既能充分顯露出脛骨遠端，便于脛骨和腓骨內固定處理，又能最大限度地避免手術損傷患者小腿遠端內外側皮膚，術中、術后安全性提高，治療有效率也得以提升。經前外側做切口極大地保護了骨折端血運，皮下軟組織損傷明顯減少，故術后切口相關問題的發生率降低。改良切口呈弧形延伸，能夠避開隱神經及大隱靜脈，掀開整體皮瓣的同時不損傷小腿主要血管和淋巴管，腓淺血管作為滋養血管可對脛骨遠端前外側皮膚、血管、軟組織形成有效保護機制，為術后骨折愈合、切口愈合奠定基礎[18-19]。

比較傳統手術與經前外側改良切口手術相關指標，觀察組手術時間、切口長度均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明經前外側改良切口手術治療Pilon骨折創傷性相對較小，術時縮短即患者骨折暴露時間縮短，手術相關風險隨之降低。經前外側入路切口長度小于傳統手術，可提示患者術后恢復期有所縮短，感染風險相對較小。觀察組平均骨折愈合時間短于對照組，骨折愈合優良率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明經前外側入路手術療效顯著，有利于促進骨折愈合，提高骨折愈合優良率。AOFAS評分系統是臨床評估踝-后足疼痛情況及活動功能的常用標準，結果顯示術前兩組AOFAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后，兩組AOFAS評分均高于術前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明兩種手術方法都可有效改善患者踝-后足疼痛癥狀和關節功能，但觀察組評分明顯優于對照組，提示經前外側改良切口手術效果優于傳統手術方法。術后隨訪1年，觀察組術后并發癥發生率為12.00%，雖低于對照組的20.00%，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），說明觀察組手術方法臨床具有一定安全性，并發癥相對減少。李德新等[20]探討改良前外側入路結合鎖定加壓鋼板固定對脛骨平臺后外側骨折的治療效果，發現該術式創傷小、預后好，患者術后膝關節屈伸度均優于常規入路手術;張輝等[21]比較改良前外側入路內固定與后外側入路內固定手術效果，發現改良前外側入路治療脛骨平臺后外側骨折手術指標優于后外側入路，且患者并發癥明顯減少。本研究將前外側改良切口用于Pilon骨折，雖與脛骨平臺后外側骨折治療存在差異，但均提示該入路方式創傷較小，可提高預后。

綜上所述，Pilon骨折采用經前外側改良切口能有效縮短手術時間、降低手術創傷性，有利于提升骨折愈合優良率，預后效果較好。

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（收稿日期：2019-12-09） （本文編輯：姬思雨）