從財務視角探討公立醫院醫保報銷的風險及防范措施

高鳳玲

摘要：我國的公立醫院作為醫療體系中的主導機構，其在醫療服務市場上，例如公費醫療市場一直占據較高市場份額。公立醫院占據了全國醫療機構半數以上，但醫院醫保報銷環節始終存在著一些問題和風險，這不僅影響著參保人的合法權益，還制約了我國醫療衛生事業的建設和發展進程。基于此，本文主要從財務視角下探討公立醫院醫保報銷風險，并提出了幾點針對性防范對策，希望能為公立醫院醫保報銷工作提供可參考價值，以此更好地促進公立醫院醫療衛生事業的穩定、快速發展。

關鍵詞：財務管理;公立醫院醫保管理;醫保報銷

引言

近幾年，我國醫保報銷政策日趨完善，覆蓋率持續擴大，因此很多定點醫療機構參保患者復診的次數增加，現已發展成為醫院主要服務客戶。在這種情況下，公立醫院醫保收入也隨之增長，既而產生了很多財務問題。再加上目前醫療體系仍未形成完善、系統的醫保財務監督制度，使得醫保報銷存在一些潛在風險，這就給公立醫院提出了更高的要求，不僅需要構建起一個系統的醫保監督制度，還應針對醫院醫保費用做好合理運算，從而保障醫院醫保資金的有效應用。因此，文章深入探討財務視角下我國公立醫院醫保報銷財務風險，提出有效策略也有著一定的現實意義。

一、公立醫院定義及醫保財務管理現狀

（一）公立醫院定義

我國公立醫院主要指那些由國家出資設立的，或者國營性醫院，其日常運行工作主要由政府部門負責，國家統一管理起財政預算，并服務和嚴格落實國家各項醫療政策。依據我國政策規定，國家公立醫院一般分為三級、二級和一級醫院，此外還包括社區衛生服務中心等。在整個醫療系統改革進程中，民生問題越來越受到關注和重視，要求公立醫院應從實際上解決老百姓看病貴、看病難問題，其公益性非常突出。此外，國家政府會定期向公立醫院提供公共衛生服務費用，通過設立專項支持資金，從政策層面、資金層面更好地保障公立醫院可以有效開展支農、援外、緊急救治等社會邊緣性工作。雖然我國公立醫院主要依靠國家政府撥款進行經營，但公立醫院內部也必須加強管理，重視經濟水平的提高，這樣才能更好地保障公立醫院得以穩定、可持續發展，從而發揮自身的服務型和公益性。

（二）公立醫院醫保財務管理現狀

公立醫院的醫保財務資金主要包括患者個人支付的資金，以及醫院墊付給參保人員、由醫保辦理部門進行下發的資金兩種。而在財務視角下，我國公立醫院日常管理醫保財務資金，是為了更好地避免醫保報銷過程中出現的財務風險問題，且能進一步提高醫保資金應用效率，開展科學、規范的財務管理，從而促進公立醫院的健康發展。那么，如何有效落實公立醫院醫保財務相關管理工作，醫院財務管理人員應不斷提高醫保資金的應用性能，并確保醫院內具備充足的醫保資金以供醫保報銷工作的順利開展，這對實現醫院醫保資金的最優配置，穩定醫院正常運行，提升醫院財務水平，最終提升公立醫院經濟效益與社會價值有著非常重要的作用。

二、從財務角度看醫保報銷環節中存在的風險

（一）醫保部門與財務部門缺乏溝通

財務視角下，公立醫院在進行醫保審批結算工作時不僅會涉及醫保部門，與財務部門之間的合作和交流也必不可少，這就體現出了醫保部門與財務部門溝通交流的必要性。此外，醫院醫保部門還負責向醫保經辦機構申請醫保報銷資金的職能工作，并督促醫保欠款結款;財務部門的主要工作則是詳細記錄相關財務使用情況。但就目前來看，我國很多公立醫院進行醫保財務管理時，財務部門與醫保部門之間缺乏有效地溝通交流，且醫院內部未設立系統的交流機制，因此難以全面、準確核實醫院醫保各項財務信息，使得財務管理缺乏準確性和真實性。

（二）缺少健全的成本預算與核算體系

在醫院醫療衛生機制改革進程中，我國公立醫院開始推行總額預付下的復合式結算辦法，根據病患數量來支付費用、根據病種支付相關費用以及總額預付等核算方法，這對提高醫保對醫療行為制約效果有著一定的作用。但實際上，我國大部分公立醫院在開展醫保財務管理工作時，其內部缺少健全的成本預算管理體系和成本核算機制。一方面，在進行預算編制時，醫院將總控標準按照配置標準劃分到各臨床科室，但在具體劃分過程中，醫院管理者過于重視成本管理效果，從而忽視了成本預算，這使得成本預算缺乏一定的科學性;另一方面，在構建成本控制機制時，醫院管理者沒有綜合考慮醫院實際情況，這就使得成本控制機制下病種劃分不合理，從而導致醫保費用實際管理中也呈現出不科學問題。

（三）缺乏財務會計人才

我國公立醫院醫保報銷風險的出現也在一定程度上受到了財務會計人員素質的影響。由于醫保報銷體系缺乏專業財會人才，因此常常出現醫保報銷時，資金結算不當，醫療行為過度等問題。例如，一些醫院為了提高自身的經濟效率，不惜給患者開具不適合其病癥應用的藥品，或者將沒有納入醫保報銷范疇的藥物列為醫保報銷品中，從而予以報銷支付。此外，參保者也會出現無病看病、小病大看等過度醫療行為。

（四）醫保財務信息不對稱

在公立醫院醫保報銷時，還存在各項信息不對稱的風險，具體體現在：一是醫院沒有全面掌握患者身體健康情況以及經濟承受水平;二是患者對醫院醫療水平、服務情況以及收費標準不了解;三是公立醫院在醫療機構服務質量、醫療水平以及醫療費用評價上缺乏完善的信息，參保患者無法判斷醫院開具的藥品是否符合自己用藥需求。在醫保核算及管理信息缺乏、各利益者信息不對稱情況下，會導致逆向選擇以及道德風險問題的出現。

（五）財務視角下醫保費用審核問題分析

在公立醫院的醫保財務費用審核過程中，避免不了一些問題的出現，這對醫保報銷起著不良影響。例如，醫院醫保審核體系不夠完善，信息化程度不高，存在醫保欠保、騙保等現象，均阻礙著我國公立醫院醫保報銷的順利開展。其中醫保騙保、拖欠等行為甚至對我國醫療保險事業的發展起著非常嚴重的阻礙作用，因此，醫院財務部門必須重視起醫保費用的審核工作。

我國針對醫院醫保費用審核方面制定了一些法律法規，但實際上，在全國公立醫院醫保費用審核過程中，審核標準模糊，審核流程不統一等問題仍然存在。同時在缺乏科學、規范的醫保費用審核體系下，醫院醫保費用審核效率非常低，這極大阻礙著醫保報銷工作的有序開展。此外，財務視角下，公立醫院醫保審核除了自身缺陷外，對醫保審核結果的管理和監督方面也存在一些問題，例如對醫保費用審核監督體系不健全，管理不到位等，在這種體系下，醫保詐騙的行為增多，從而給醫院醫保報銷的財務管理工作帶來更多的困難。

三、加強醫保報銷財務風險管理及防范措施

（一）加強醫保管理部門與財務部門溝通合作

公立醫院醫保管理部門在與財務部門進行溝通交流時，要遵守一月一次的原則，每個月向醫保經辦機構申請下發資金，并與財務部門進行實時溝通交流，從而確保醫院醫保部門財務信息與財務部門數據信息相符合。同時，還可以建立起科學、完善的財務賬目，通過分析財務信息及時查找出不合理之處，更好地確保醫保財務信息的真實性。另外，醫保管理部門還可以與財務部門進行合作，定期向雙方部門人員進行專業知識培訓，在溝通合作中不斷提高醫保服務意識以及醫保財務信息記錄質量。

（二）健全醫保資金預算管理制度和成本核算體系

我國公立醫院應建立健全醫保資金預算管理制度以及成本核算體系，并切實貫徹相關部門頒布的規章制度，落實相關文件要求，積極實施醫保費用支付改革。同時，醫院還可以詳細分析每年醫保費用控制情況，進一步優化醫保費用標準，從而實現醫院醫療衛生資源有效應用。

（三）加強醫保財務人員再培訓

公立醫院應將醫保財務人員培訓工作放到戰略發展重點上，或者大力引進高素質人才，帶動醫院內所有財務人員平均水平的提高。在醫療保險制度不斷完善的背景下，要求醫院醫保財務人員不僅要具備豐富的醫學、藥學知識，還要具備成熟、專業的醫保報銷能力，只有這樣才能更好地落實醫保相關政策，避免因人為忽視導致的醫保報銷風險出現。

（四）建立合理資金往來明細賬目

公立醫院應嚴格按照醫保機構二級科目標準開展應收賬款明細賬目的構建工作，并依據不同特性的醫保基金構建三級明細科目，以此有效管理不同特性醫保基金。例如，居民醫保或城鎮職工醫保應每月核對各項醫保資金數據，包括醫院門診、住院醫療收入個賬信息、公務員補助與醫保局醫保后臺個賬信息以及統籌數據等是否相一致。這樣通過定期核實醫院醫保收費系統、醫保報銷后臺以及民政系統中的各項財務資金往來明細，以此確保醫院收入的真實和準確性。每月核對我院收費系統的收入與醫保后臺、民政系統各補助項目是否一致，以確保各項收入的真實性和準確性。另外，公立醫院還要依據醫保局要求，對“三大目標”編碼情況做定期審核，確保編碼匹配正確性。最后，公立醫院醫療機構還應及時更新“三大目錄”基準庫信息，要求其收費系統應始終與“三大目錄”基準庫醫保定義相匹配，從而確保醫保報銷工作的有效開展，為參保患者提供最新、最優質的醫療服務。

（五）醫保費用審核問題的解決措施

針對目前我國公立醫院醫保費用審核過程中存在的問題，文章提出以下幾點建議對策。首先，國家相關部門必須重視起醫院醫保費用審核相關法律文件的完善工作，通過嚴格立法，嚴厲打擊和制約醫院醫保拖欠、詐騙等財務問題，在法律制度上約束和規范醫院醫保財務人員及參保人員的行為。其次，基于醫保改革制度下，公立醫院還應明確醫保費用審核標準，統一審核流程，明細每個審核內容，以此提高醫院醫保審核效率，從而進一步提高醫院醫保報銷財務管理水平。另外，針對醫院醫保費用審核人工因素導致的問題，公立醫院要重視起醫保費用審核的智能化、信息化建設工作，通過引入并應用大數據技術，構建科學、統一的醫院醫保保險信息庫，從而形成堅實、有效醫保費用審核問題預防機制。大數據技術，智能化的發展和深入應用到醫保費用審核中，在減輕了醫院醫保財務人員，醫保費用審核人員的工作壓力時，對制約和監督其在醫保報銷過程中的違法亂紀行為有著積極地作用。最后，公立醫院建立起針對醫保報銷費用審核監督機制，目的是對醫保費用審核過程中忽視遺漏的問題加以復審，在第二道防線上確保醫保審核質量。在完善醫保費用審核監督和管理機制基礎上，還可以建立起醫保審核責任制度，對負責的財務人員和審核人員進行責任落實，方便日后追責，這對減少不合法規的醫保審核行為有著一定的制約和監督作用。

結語

綜上所述，我國公立醫院要想做好財務控制管理工作，就必須重視起醫院醫保報銷管理和風險控制，確保醫院資金有效利用，從而提升醫保財務管理水平。雖然目前我國一些醫療機構醫保報銷仍然存在很多風險，但只要醫院不斷加強醫保部門與財務部門之間的溝通，并建立健全各項資金預算和成本核算制度，重視財務人員專業培訓，就能更好地保障醫院醫保報銷質量，使整體財務管理水平得到提升。

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