3.0T高場強磁共振增強掃描在早期瘢痕妊娠中的應用價值分析

王宏菁

【摘要】 目的：探討3.0T高場強磁共振增強掃描在早期瘢痕妊娠中的應用價值。方法：回顧性分析2018年1月-2019年3月本院收治的早期瘢痕妊娠患者50例的臨床資料，根據MRI掃描方式不同將其分為對照組與研究組，各25例。對照組進行MRI平掃，研究組進行3.0T高場強磁共振增強掃描，兩組均經清宮術治療與確診。比較兩組診斷陽性率、不均質包塊型、單純孕囊型、穿破子宮瘢痕與漿膜層、侵犯子宮瘢痕與肌層及侵犯子宮瘢痕附近的診斷符合率。結果：研究組診斷陽性率高于對照組（P<0.05）;研究組不均質包塊型與單純孕囊型的診斷符合率均高于對照組（P<0.05）;研究組穿破子宮瘢痕與漿膜層、侵犯子宮瘢痕與肌層及侵犯子宮瘢痕附近的診斷符合率均高于對照組（P<0.05）。結論：早期瘢痕妊娠檢查中，3.0T高場強磁共振增強掃描結果更加準確、可靠，值得臨床上推廣應用。

【關鍵詞】 3.0T高場強磁共振增強掃描 早期瘢痕妊娠

[Abstract] Objective： To explore the application value of 3.0T high field intensity magnetic resonance enhanced scanning in early scar pregnancy. Method： The clinical data of 50 patients with early scar pregnancy admitted to our hospital from January 2018 to March 2019 were retrospectively analyzed. According to different MRI scanning methods， they were divided into control group and study group， 25 cases in each group. The control group was given MRI plain scan， and the study group was given 3.0T high field intensity magnetic resonance enhanced scanning. Both groups were treated and confirmed by uterine curettage. The positive rate of diagnosis， heterogeneous mass type， simple gestational sac type， penetration of uterine scar and serosa layer， invasion of uterine scar and myometrium and invasion of uterine scar nearby were compared between the two groups. Result： The diagnostic positive rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. The diagnostic coincidence rate of heterogeneous mass and simple gestational sac type in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The diagnosis coincidence rate of penetration of uterine scar and serosa layer， invasion of uterine scar and myometrium and invasion of uterine scar nearby in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： In the examination of early scar pregnancy， the 3.0T high field intensity magnetic resonance enhanced scanning results are more accurate and reliable， which is worthy of clinical application.

[Key words] 3.0T high field intensity magnetic resonance enhanced scanning Early scar pregnancyFirst-authors address： Shangrao Peoples Hospital of Jiangxi Province， Shangrao 334000， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.027

瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產后常見的瘢痕處異位妊娠，近幾年隨著剖宮產人數的不斷增加，該病的發生人數越來越多，而影像學技術的不斷發展與進步，為臨床早期診治瘢痕妊娠提供了科學的依據[1]。瘢痕妊娠屬于異位妊娠的一種，主要是指孕囊在子宮瘢痕部位著床發育，是剖宮產術后常見的遠期并發癥。發生瘢痕妊娠后，隨著妊娠周期的不斷增長，孕囊體積會不斷增大，此時需要及時接受治療，如果錯過了最佳時機會導致子宮破裂、出血、穿孔，甚至會引發膀胱破裂，對患者的生命安全造成了嚴重的威脅[2]。當前，影像學檢查是臨床診斷瘢痕妊娠的主要方法，包括超聲、MRI等。超聲檢查在診斷瘢痕妊娠的過程中發揮了重要的作用，但是，超聲檢查容易受到患者主觀影響，無法對病變部位與周圍的關系進行準確的顯示，存在很大的局限性[3]。MRI檢查是一種多方位成像、多參數、無創檢查方法，對軟組織的分辨率較高，可以對病變部位進行準確定位，臨床應用廣泛[4]。本院在早期瘢痕妊娠診斷中，使用3.0T高場強磁共振增強掃描進行診斷，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2019年3月本院收治的早期瘢痕妊娠患者50例的臨床資料。納入標準：（1）均符合早期瘢痕妊娠相關診斷標準;（2）經臨床影像學檢查與手術確診為早期瘢痕妊娠;（3）無其他子宮病變，如黏膜下肌瘤、宮腔息肉、宮頸癌等;（4）均存在≥1次剖宮產手術史;（5）妊娠7～10周;（6）心肝腎功能無異常。排除標準：（1）存在3.0T高場強磁共振掃描禁忌證;（2）凝血功能嚴重異常。根據MRI掃描方式不同將其分為對照組與研究組，每組25例。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組進行MRI平掃。掃描前對呼吸進行訓練，對緊張情緒進行緩解，均在平靜狀態下進行掃描。掃描范圍為第5腰椎下緣水平-會陰部層面。T1WI掃描參數：層間距1.2 mm，層厚

4 mm，視野350 mm×350 mm，矩陣 320×320，TE 10 ms，TR 670 ms。橫軸面TSE T2WI掃描參數：層間距1.2 mm，層厚4 mm，視野350 mm×350 mm，矩陣320×320，TE 73 ms，TR 3 000 ms。矢狀面T2WI抑脂掃描參數：層間距1.2 mm，層厚：4 mm，視野260 mm×260 mm，矩陣320×320，TE 84 ms，TR 4 660 ms[5]。研究組進行3.0T高場強磁共振增強掃描。掃描前對呼吸進行訓練，對緊張情緒進行緩解，均在平靜狀態下進行掃描。掃描范圍為第5腰椎下緣水平-會陰部層面。使用掃描儀體部相控陣線圈（GE3.0TMR）進行掃描?；颊呷⊙雠P位，軸位rTWI參數：TE 8～12 ms，TR 400～500 ms，T2W、脂肪抑制參數：TE 90～100 ms，TR 4 000～6 500 ms;矢狀位T2W、脂肪抑制參數rTE：90～100 ms，TR 4 000～6 500 ms，冠狀位T2WI參數：TE 100～120 ms，TR 4 000～4 200 ms;DW序列參數：TE 60 ms，TR 3 000～5 000 ms，T1WI自旋回波脂肪抑制增強，層間距1 mm，矩陣320×256，FOV 250 mm×280 mm[6]。由兩位副主任醫師職稱以上的影像科醫生單獨閱片，最終將診斷結果達成一致，對妊娠囊的各序列信號特點、子宮瘢痕肌層及周圍組織的關系、滋養層生長方式、形態、大小、部位[7]。所有患者均進行清宮術確診及治療。選擇膀胱截石位，對腹部、外陰進行消毒，通過超聲檢查對子宮位置、大小進行確定，為患者建立合適的膨宮壓力。使用宮頸擴張器對宮頸進行擴張，等到擴張到7 cm以后將宮腔鏡緩慢的置入到宮頸口，并緩慢推進，直到宮腔鏡到達宮腔底部，后對宮腔情況、病灶組織情況進行仔細的觀察。將子宮瘢痕處的妊娠組織使用電刀切除干凈，對局部進行電凝止血，出現大量凝血塊時進行負壓吸引。術后對患者進行抗感染治療，并對切除的組織進行病理檢查。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組診斷陽性率。（2）比較兩組不均質包塊型、單純孕囊型的診斷符合率。（3）比較兩組穿破子宮瘢痕、漿膜層、侵犯子宮瘢痕、肌層、侵犯子宮瘢痕附近的診斷符合率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡23～35歲，平均（30.3±1.1）歲;1次剖宮產手術史16例，2次剖宮產手術史9例;本次妊娠與上次剖宮產手術史相距時間2～9年，平均（4.6±1.3）年;研究組年齡22～35歲，平均（30.5±1.2）歲;1次剖宮產手術史17例，2次剖宮產手術史8例;本次妊娠與上次剖宮產手術史相距時間2～8年，平均（4.4±1.5）年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組影像學特征比較 MRI平掃：15例患者妊娠囊在瘢痕處并植入到了子宮肌層達漿膜層，局部子宮肌層呈連續性中斷;同時信號為混雜信號，部分肌層、結合帶為連續性中斷，瘢痕處子宮肌層變薄，厚度大約為0.2 cm，孕囊與膀胱距離縮短;妊娠囊在瘢痕處穿透漿膜層達膀胱頂壁，呈等低高混雜信號。3.0T高場強磁共振增強掃描：22例患者子宮瘢痕均在子宮下段前壁，瘢痕呈長T1、短T2信號，妊娠囊均植入。其中19例子宮瘢痕處子宮肌層不同程度變薄，厚度為0.1～0.8 cm，平均0.31 cm，相應局部子宮壁呈凹陷;3例子宮肌層完全中斷，妊娠囊達漿膜層;1例妊娠囊穿透漿膜層達膀胱頂層。14例為單純孕囊型，其中12例為橢圓形或者是類圓形，呈低T1、高T2信號;另外2例中，1例囊內見小斑片狀的等或稍短T1、短T2信號，1例囊內可見等T1、稍長T2信號胚芽。14例均有完整的囊壁，囊壁呈等T1、稍長T2信號;動態增強掃描可以看見囊壁呈較明顯環狀強化，囊壁光滑，絨毛植入處強化較囊壁更明顯。DWI序列沒有看見彌散受限征象。8例表現為包塊型，包塊狀病灶為不均勻混雜信號，T1WI主要是等、低信號，T2WI主要是高信號，部分病灶周圍可以看見增多增粗流空血管影。動態增強掃描可以發現囊壁為不完整或者是完整的環狀強化，局部可以發現結節狀強化;部分病灶見類似樹芽狀強化影伸入囊內，病灶周圍有不規則明顯強化區。DWI序列沒有看見彌散受限征象。

2.3 兩組診斷陽性率比較 研究組診斷陽性率高于對照組，差異有統計學意義（字2=4.945，P<0.05），見表1。

2.4 兩組不均質包塊型與單純孕囊型的診斷符合率比較 研究組不均質包塊型與單純孕囊型的符合率高于對照組（字2=5.723、5.033，P<0.05），見表2。

2.5 兩組子宮瘢痕肌層及周圍組織關系的診斷符合率比較 研究組穿破子宮瘢痕與漿膜層、侵犯子宮瘢痕與肌層、侵犯子宮瘢痕附近的診斷符合率均高于對照組（字2=4.036、4.896、5.056，P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 瘢痕妊娠病因與病理基礎 瘢痕妊娠主要是指以往剖宮產手術后婦女再次妊娠胚胎著床在瘢痕處的妊娠，周圍主要有瘢痕部位纖維組織、子宮肌層包圍，隨著妊娠時間的增長，妊娠組織會與子宮肌層發生粘連，植入，嚴重的患者可能還會發生子宮破裂等癥狀，是剖宮產手術后嚴重的遠期并發癥[8]。瘢痕妊娠屬于異位妊娠的一種，但是與其他的異位妊娠相比，瘢痕妊娠是不相同的，在發生子宮破裂前，患者的癥狀比較輕微，不能引起患者以及臨床醫生的足夠重視[9]。在有剖宮產手術史的孕婦中，再次妊娠后發生早期子宮破裂的原因均與瘢痕妊娠有關，這也是當前臨床上孕早期導致母嬰死亡的主要原因。目前臨床上的瘢痕妊娠主要有兩種：

（1）絨毛種植在瘢痕處并不斷延伸到子宮壁，早期妊娠可能會引發子宮出血、破裂、穿孔[10]。（2）絨毛種植瘢痕處并不斷延伸到宮腔，這種癥狀可能會持續到胎兒出生。

3.2 3.0T高場強磁共振增強掃描在早期瘢痕妊娠中的應用價值 影像學檢查是診斷早期瘢痕妊娠的主要方法，超聲是臨床診斷早期瘢痕妊娠的首選方法，但是超聲需要依賴孕囊與子宮肌層之間的關系進行準確判斷，且僅能對孕囊周圍血流情況、切口肌層是否發生粘連進行診斷[11]。3.0T高場強磁共振增強掃描在診斷早期瘢痕妊娠中，發揮了重要的作用，3.0T高場強磁共振對軟組織的分辨率較高，可以多參數、多方位成像[12-13]。3.0T高場強磁共振可以對瘢痕組織、子宮肌層進行清楚顯示，可以對孕囊植入情況進行準確判斷。另外，3.0T高場強磁共振可以對包膜完整性、孕囊植入情況、孕囊大小、孕囊與瘢痕關系、孕囊內部結構進行清楚顯示[14]。本研究結果顯示，研究組診斷陽性率高于對照組（P<0.05），說明3.0T高場強磁共振增強掃描診斷早期瘢痕妊娠陽性率更高，因此，3.0T高場強磁共振增強掃描診斷早期瘢痕妊娠的結果更可靠。

本研究結果顯示，研究組不均質包塊型與單純孕囊型的診斷符合率均高于對照組（P<0.05），研究組穿破子宮瘢痕于漿膜層、侵犯子宮瘢痕與肌層及侵犯子宮瘢痕附近的診斷符合率均高于對照組（P<0.05）。3.0T高場強磁共振增強掃描診斷早期瘢痕妊娠，可以對孕囊的各種情況以及與周圍組織的關系進行明確，準確度更高。

3.3 3.0T高場強磁共振增強掃描對臨床選擇治療早期瘢痕妊娠的指導價值 3.0T高場強磁共振增強掃描可以對包膜完整性、孕囊植入情況、孕囊大小、孕囊與瘢痕關系、孕囊內部結構進行清楚的顯示，這對于臨床選擇治療方案是有積極意義的。當孕囊向宮腔發展、延伸時，可以選擇腹腔鏡治療，通過腹腔鏡手術可以有效將孕囊與子宮壁分離，減少各種并發癥的發生與產婦的死亡率，且可以有效地保留產婦生育能力[15]。3.0T高場強磁共振增強掃描對妊娠組織血供情況、形態、大小、位置、與周圍肌層關系進行準確顯示，為臨床治療方案的選擇提供了科學的依據。但是，治療方法的選擇還需要根據患者的實際臨床情況、妊娠組織的大小、生育能力結合，為患者選擇合適的治療方法，提高治療效果。

3.4 臨床上對于早期瘢痕妊娠的鑒別 臨床上診斷早期瘢痕妊娠時需要將其與以下疾病鑒別：（1）宮腔內不全流產、難免流產：宮頸管口向內開放，胚胎組織、孕囊在宮頸管內或者是子宮峽部，子宮峽部前壁肌層處于連續狀態[16]。（2）滋養細胞惡性腫瘤：多發于葡萄胎清宮后或者是產后。臨床研究發現產婦的β-hCG水平明顯升高容易導致肺轉移、血行轉移的發生。通過3.0T高場強磁共振增強掃描可以發現病灶一般處于子宮肌層內或者是彌漫侵犯，常常還存在相鄰聯合帶中斷或者不清晰，形態一般不規則[17]。（3）子宮頸妊娠：主要是指受精卵在宮頸管內著床與發育，主要表現為宮頸均勻性膨大，可見妊娠囊。但是膀胱壁與孕囊的肌性組織比較完整。

綜上所述，在早期瘢痕妊娠檢查中，3.0T高場強磁共振增強掃描結果更加準確、可靠，值得在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2019-10-23） （本文編輯：田婧）