地爾硫卓聯合血栓抽吸治療老年急性心肌梗死的臨床療效及對pentraxin3、S100A8/A9水平的影響

吳廣志 邸亞麗 楊靜 李麗娟 劉長青

(1遵化市第二醫院內一科，河北 遵化 064200；2唐山市工人醫院心內科；3唐山市豐潤區中醫醫院；4唐山中心醫院)

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈疾病的最嚴重表現，近年來，基于循證醫學證據的療法和新的生活方式使冠心病死亡率已有所下降，但在全球范圍內AMI每年仍導致超過700萬人死亡〔1,2〕。自發性AMI與動脈粥樣硬化高危斑塊破裂、潰瘍、糜爛、出血或夾層有關，導致冠狀動脈腔內阻塞性血栓形成，心肌灌注減少〔3〕。目前AMI的標準治療手段為經皮冠狀動脈介入(PCI)，但在介入治療時仍有10%～30%的患者發生動脈無復流，從而影響PCI治療效果〔4〕。研究證實，地爾硫卓可通過擴張冠狀動脈血管治療PIC術中的無復流情況，但其負性肌力作用也帶來一定局限性〔5〕。血管抽吸術通過將動脈內血栓擊碎并抽出，可有效改善心肌灌注，預防冠狀動脈栓塞〔6〕。地爾硫卓聯合血管抽吸術可能互為補充，改善患者的AMI治療效果。五聚素(pentraxin)3是一種急性期蛋白，在動脈粥樣斑塊上高表達，與炎癥及組織損傷相關〔7〕。近年來研究發現，鈣衛蛋白S100A8/A9在AMI患者中高表達，且與斑塊及血栓的形成相關，成為近年來的研究熱點〔8〕。本研究擬探究地爾硫卓聯合血栓抽吸治療老年AMI臨床療效及對pentraxin3、S100A8/A9水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月至2018年9月遵化市第二醫院收治的120例老年AMI患者，隨機分為觀察組和對照組，每組60例。納入標準：①急性冠脈綜合征(ACS)的診斷符合中華醫學會2016年指南標準；②年齡≥65歲；③了解該研究流程，自愿參加。排除標準：①合并嚴重肝腎功能損害者；② 合并腦梗死、腦出血；③Killip分級Ⅳ級者；④依從性差，無法完成隨訪。患者均自知情同意。經醫院倫理委員會審查通過。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法 兩組術前均接受強化降脂、抗凝、抗血小板等標準強化治療，由介入手術經驗豐富的醫師實施標準PCI。觀察組在導絲到達冠脈閉塞部位后，先采用ZEEK血栓抽吸導管對病變斑塊進行抽吸，隨后行球囊擴張。兩組均在球囊擴張或導絲通過梗死相關病變時經冠脈內注射2 mg/5 ml地爾硫卓。對照組根據病變部位特點選擇合適直徑的支架，觀察組不置入支架。患者術后均接受阿司匹林與氯吡格雷雙聯抗血小板治療，其他藥物治療遵循臨床診療規范。

1.3觀察指標 (1)心功能指標：PCI術前和術后1個月采用心臟超聲診斷儀和雙平面辛普森法計算左室射血分數(LVEF)和左心室舒張末期內徑(LVEDD)。

(2)心肌灌注指標：PCI術后1 h采用DSA數字圖像處理系統判斷TIMI心肌灌注分級(TMPG)，0級表示阻塞遠端無血流灌注，1級表示阻塞遠端有部分血流灌注但不能充分顯影，2級表示阻塞遠端有血流灌注但需3個以上心動周期才能顯影，3級表示阻塞遠端血管可完全灌注并迅速顯影。

(3)主要不良心血管事件(MACE):電話或復診隨訪術后6個月MACE，包括急性心力衰竭、惡性心律失常、心肌梗死、死亡等。

(4)血清pentraxin3、S100A8/A9水平：于術前當天及術后24 h清晨抽取空腹12 h靜脈血，靜置后離心，取上層血清凍存于-80℃下，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定pentraxin3、S100A8/A9濃度，嚴格按照試劑盒操作。

1.4統計學分析 采用SPSS19.0統計軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

表1 兩組一般資料比較

2 結 果

2.1兩組心功能指標比較 兩組PCI術前LVEF和LVEDD差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月，兩組LVEF均顯著增加，且觀察組增加更明顯(P<0.01)，兩組LVEDD均顯著下降，且觀察組下降更明顯(P<0.01)，見表2。

表2 兩組PCI手術前后的心功能指標比較

2.2兩組TIMI心肌灌注分級比較 PCI術后1 h，觀察組TMPG優于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.90,P=0.02)，見表3。

表3 兩組PCI術后1 h的TMPG比較〔n(%)，n=60〕

2.3兩組MACE比較 PCI術后對患者隨訪6個月，對照組發生7例MACE，包括1例心源性休克死亡，3例行靶血管重建術，3例再梗死，觀察組發生4例MACE，其中1例心源性猝死，1例行靶血管重建術，2例再梗死，累積無MACE事件生存率差異無統計學意義(88.3% vs 93.3%，log-rankχ2=2.63，P=0.10)。見圖1。

圖1 隨時間累積無MACE生存率

2.4兩組血清pentraxin3、S100A8/A9水平比較 兩組PCI術前血清pentraxin3、S100A8/A9水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h，兩組血清pentraxin3、S100A8/A9水平均下降，且觀察組下降更明顯(P<0.01)，見表4。

表4 兩組PCI前后血清pentraxin3、S100A8/A9水平比較

3 討 論

AMI指長期缺血引起的心肌細胞死亡。目前，針對AMI的主要策略是通過PCI治療聯合心血管危險因素管理進行心肌血運重建。盡管自引入再灌注治療和原發性血管成形術后AMI患者的長期預后有所改善，但AMI后的1年死亡率仍然很高，且仍有一部分患者無法達到良好的心肌組織灌注〔8〕。PCI術中斑塊和血栓性物質脫落引起的血管活性物質激活和遠端血管栓塞是心肌灌注不良的可能誘因，可導致炎癥反應、心肌損傷和心肌重構的加劇，從而使心室功能下降〔9〕。地爾硫卓是一種血管擴張劑，能夠通過擴張微小冠脈改善心肌微循環，從而預防并逆轉急診PCI患者的無復流情況。血管抽吸導管是一種主動保護裝置，理論上可通過清除冠狀動脈內的血栓從而預防遠端栓塞導致的心肌灌注受損，并作為Ⅱa/A類證據被指南推薦用于AMI患者PCI中〔10〕。但近年來，血栓抽吸也存在一定爭議，有研究證實，常規血栓抽吸術并不能減少STEMI患者術后1年死亡率、支架內血栓發生率和心肌梗死再住院率，甚至可能會增加腦卒中風險〔11,12〕。

LVEF和LVEDD是常用的心功能指標。本研究結果說明經治療后兩組心肌收縮力和射血功能均顯著增強，心功能顯著改善。心肌梗死患者的心功能指標與患者的心肌損傷程度、炎癥反應等密切相關，分析心功能指標改善的原因，一方面地爾硫卓能夠使冠狀動脈擴張，改善心肌灌注，抑制炎癥細胞活化和炎癥因子分泌，從而保護心臟結果和功能；另一方面，血栓抽吸能有效降低神經內分泌因子濃度，減輕炎癥介質和細胞因子對心肌的損害，且能夠減輕置入PCI支架時的血栓負荷狀態，改善術后微循環和心肌組織灌注〔13〕。本研究結果證實，地爾硫卓聯合血栓抽吸與單用地爾硫卓相比確實更能改善患者的心肌灌注水平。此外，血栓抽吸聯合地爾硫卓與單用地爾硫卓相比并不增加患者術后的不良事件發生風險，對患者術后的心功能有一定保護作用。

pentraxin3是血管內皮細胞和巨噬細胞產生的一種急性期蛋白。有研究顯示，血漿pentraxin3在急性心肌梗死患者癥狀出現后6～8 h即可達到峰值，是AMI死亡率僅有的獨立預測因子〔14〕。S100A8/A9是存在于中性粒細胞中的一種鈣結合蛋白，是潛在的炎癥指標，可用于反映AMI患者斑塊穩定性〔15〕。本研究結果說明地爾硫卓聯合血栓抽吸能夠有效抑制AMI患者PCI后的炎癥水平，并減少術后MACE發生風險，與累積無MACE事件生存率結果一致。這與地爾硫卓擴張冠狀動脈，逆轉無復流發生密切相關，更與血栓抽吸術減輕炎癥反應、改善心肌灌注密不可分。

綜上，對于老年AMI患者，PCI術后采用地爾硫卓聯合血栓抽吸治療能抑制炎癥反應，改善心肌灌注水平，保護患者的心功能，且有使遠期MACE發生風險減小的趨勢，能有效降低血清pentraxin3、S100A8/A9水平。