不同麻醉方法對圍術期老年患者術后認知功能的影響及作用機制

肖瓊瑤 張嬌

(海南醫學院第一附屬醫院麻醉科，海南 ?？?570102)

認知是人對外界事物的全面感知，包括記憶、推理、感覺、判斷、語言等心理過程，是個體有計劃地獲取知識、執行命令、解決問題的能力〔1,2〕。術后認知功能障礙(POCD)屬于輕度神經認知障礙，被認為是癡呆前期，主要表現為記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時可伴有社會活動能力的減退〔3,4〕。當前研究表明POCD是圍術期老年患者的常見并發癥，發病率接近20%，其機制復雜，具體病因還不太明確〔5,6〕?，F代研究表明POCD的產生與麻醉方法的選擇至關重要，過深的麻醉不利于患者恢復，而麻醉過淺則會影響外科手術操作，甚至發生患者術中蘇醒〔7,8〕。為此在老年患者圍術期需要一種快速誘導、快速代謝、快速蘇醒的麻醉藥。吸入麻醉藥物具有血氣分配系數低、血液中溶解度低、麻醉誘導和病人蘇醒較迅速等特點，當前廣泛應用于臨床〔9,10〕；但是也有研究表明吸入麻醉藥可影響認知功能〔11〕。本研究探討不同麻醉方法對圍術期老年患者術后認知功能的影響及機制，旨在為老年手術患者麻醉藥物及方式的選擇提供參考資料。

1 資料與方法

1.1研究對象 2012年9月到2017年1月選擇在海南醫學院第一附屬醫院進行擇期肺癌根治術老年患者120例作為研究對象，納入標準：向家屬解釋實驗內容，簽署知情同意書；年齡≥60歲；中學及中學以上文化水平，術前簡易精神狀態評價量表(MMSE)評分≥27分；研究得到醫院倫理委員會的批準；患者無明顯的心腦血管疾病；患者擇期于全身麻醉下行肺癌根治術，無手術及麻醉禁忌；無中樞神經系統疾病史，沒有嚴重的聽力、視力障礙。排除標準：近期有服用阿片或安定類藥物史；有嗜煙酒及吸毒史；有精神疾病、內分泌疾病和腦血管疾病等病史。按照隨機數字法把患者分為觀察組與對照組各60例，兩組性別、年齡、體重指數、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、MMSE評分等基線資料對比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料對比

1.2麻醉方法 對照組：給予全憑靜脈麻醉。觀察組：給予靜吸復合全麻。患者入室后開放外周靜脈通路，多功能監護儀常規監測生命體征。選擇咪達唑侖(江蘇恩華制藥股份有限公司)0.04 mg/kg、羅庫溴銨(南京新百藥業有限公司)0.6 mg/kg、丙泊酚(河北九派制藥有限公司)2 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業有限公司)2 μg/kg靜脈快速誘導行氣管內插管，呼吸機輔助通氣，呼吸參數：VT 6～8 ml/kg，氧流量2 L/min，PETCO230～40 mmHg，呼吸頻率(RR)8～12 次/min，吸呼比1∶2。觀察組選擇1%～2%七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司)，異丙酚(清遠嘉博制藥有限公司)50～80 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，羅庫溴銨5.0～6.0 μg/(kg·min)進行麻醉維持。對照組選擇靶控輸入方式輸注異丙酚與瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司)與羅庫溴銨進行麻醉維持，異丙酚血漿靶控濃度為3～4 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶控濃度為3～4 μg/ml，羅庫溴銨血漿靶控濃度5.0～8.0 μg/(kg·min)。手術結束時切口2%鹽酸利多卡因3～5 ml局部浸潤麻醉，術畢時停止吸入麻醉藥物與靜脈注射麻醉藥物，將患者送入麻醉恢復室，待患者清醒及肌力完全恢復后拔除氣管導管并送回病房。

1.3觀察指標 ①記錄與觀察兩組患者的手術時間與麻醉時間。②記錄兩組患者的睜眼時間、拔管時間與言語應答時間，其中言語應答時間為停用麻醉藥物至能準確回答自己的個人情況；拔管時間為停用麻醉藥物至拔出氣管導管時；睜眼時間為停用麻醉藥物至聽從口頭指令，能睜眼和握手時。③記錄兩組患者術后1 d與14 d的MMSE評分。④記錄兩組患者術后惡心嘔吐、眩暈、發熱、躁動等并發癥發生情況。④炎癥因子檢測：所有患者在術后1 d與術后14 d采集靜脈血3 ml，抗凝后在1 h內離心(3 500 r/min，5 min，半徑15 cm)分離血漿后置于-80℃冰箱內保存備用，在我院實驗檢測中心采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測白細胞介素(IL)-6含量。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組麻醉情況對比 兩組手術時間、麻醉時間對比無明顯差異(P>0.05)，觀察組的睜眼時間、拔管時間與言語應答時間都明顯長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉情況對比

2.2兩組并發癥發生情況對比 兩組術后惡心嘔吐、眩暈、發熱、躁動等并發癥發生率對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況對比(n,n=60)

2.3兩組認知功能評分對比 觀察組術后1 d、14 d的MMSE評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后不同時間點認知功能評分對比(分，

2.4兩組IL-6水平對比 觀察組與對照組術后14 d的IL-6水平均明顯低于術后1 d(P<0.05)，同時觀察組術后14 d的IL-6水平也明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后不同時間點IL-6水平比較

3 討 論

POCD是老年患者術后容易出現的中樞神經系統并發癥之一，且有逐年增高的趨勢〔12〕?，F代研究表明POCD是由麻醉和手術誘發，多種因素聯合作用所致的神經功能減退，而麻醉能加重這種退行性變進而導致腦功能損傷〔13〕。特別是一些麻醉藥物可會影響機體內相關物質的代謝，從而促進POCD的發生。不過當前POCD的發生具體機制未清楚，有研究報道神經元煙堿樣受體對學習、記憶的形成起了十分重要的作用，許多麻醉藥如異氟烷、氯胺酮、異丙酚等都可以抑制乙酰膽堿誘導的興奮作用〔14，15〕。

丙泊酚是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持，也是當前比較常見的快速、短效靜脈麻醉藥；并且在臨床上具有不良反應發生率低、留后效應、生效快、蘇醒快等優點。丙泊酚能夠保持內部環境穩定，降低皮質醇濃度和交感神經系統的活性，抑制垂體促腎上腺皮質激素和促腎上腺皮質激素的釋放，降低減輕反應等〔16〕。七氟烷以吸入麻醉為主，對老年患者血流動力學的影響較小，可以產生更為安全確切的麻醉效果；七氟烷在血液和組織液中具有低溶解度且理化性質穩定的特點〔17〕。不過相關研究表明七氟烷可導致患者出現短暫POCD，可能與線粒體膜的滲透性、神經細胞內蛋白質的表達有關〔18〕。本研究表明基于七氟烷+丙泊酚的靜吸復合全麻雖然可延遲患者的蘇醒情況，但是具有很好的安全性。

POCD的典型特征是記憶力的減退和智力的下降，其以短暫的形式發生在所有年齡階段的手術患者身上，但是對老年人的影響比較大〔19〕。MMSE量表是評估認知功能可靠有效的方法且操作簡單，當前在臨床上應用比較多見〔20〕。本研究也表明基于七氟烷+丙泊酚的靜吸復合全麻對患者的認知功能影響比較小。主要在于異丙酚在降低腦代謝及腦血流的同時產生一定的腦保護作用，能抑制脂質過氧化作用和清除自由基，且減輕了與學習、記憶和精神狀態有關的興奮性神經遞質谷氨酸的堆積〔21〕。七氟烷可直接作用于血管平滑肌，增加腦血流量，擴張血管，降低血管阻力，通過流量-代謝耦聯機制降低腦代謝而收縮血管，對腦細胞起到一定的保護作用〔22〕。

當前研究表明影響中樞神經遞質和受體系統的主要原因是各種炎癥因子的綜合作用。在正常情況下腦組織內的炎性因子水平很低，但是在外在因素的刺激下，中樞神經系統內增生的膠質細胞和浸潤的外周炎癥細胞可以分泌炎癥因子〔23，24〕。比如麻醉藥物的應用會改變血腦屏障的通透性，這可能會易化炎癥因子進入膠質細胞，擴大炎癥反應。同時炎性細胞因子的受體在與學習記憶相關的大腦區域中高度集中，可引發海馬介導的認知功能障礙〔25〕。本研究主要在于異丙酚進入血腦屏障后產生與劑量相關的腦代謝及腦血流降低，可降低血糖代謝率，減少神經元的興奮性活動；吸入性麻醉藥可降低大腦內抑制性遞質的降解代謝速率，抑制參與學習、記憶和精神狀態等中樞神經活動的神經遞質谷氨酸的神經傳遞，有利于抑制炎癥因子的表達〔26〕。

總之，相對于全憑靜脈麻醉，基于七氟烷+丙泊酚的靜吸復合全麻具有很好的安全性，對患者的認知功能影響比較小，其作用機制可能與抑制炎癥因子表達有關。