脛骨平臺后內側骨折的治療現狀

邢學武 姜文學

摘要：脛骨平臺后內側骨折臨床較為少見且其骨折特殊，損傷機制復雜，極易出現因骨折固定方式選擇不當導致骨折內固定失效、骨不連、再次移位及關節功能活動障礙等并發癥。因此，選擇合理的手術治療方法對患者術后骨關節功能恢復起著重要作用。臨床上對脛骨平臺后內側骨折患者主要采用手術治療，但最佳的手術入路及內固定方法目前仍存在較大的爭議。本文就脛骨平臺后內側骨折的損傷機制、骨折表現與分型、治療方式、內固定物的選擇、手術治療效果及治療時期等方面進行綜述。

關鍵詞：脛骨平臺;后內側骨折;內固定

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.013

文章編號：1006-1959（2020）13-0046-03

Treatment Status of Posterior Medial Fracture of Tibial Plateau

XING Xue-wu，JIANG Wen-xue

（Department of Orthopedics，Tianjin First Central Hospital，Tianjin 300192，China）

Abstract：The posterior medial fracture of the tibial plateau is relatively rare clinically and the fracture is special. The injury mechanism is complicated. Complications such as failure of internal fixation of the fracture， nonunion of the bone， relocation and joint dysfunction due to improper fracture fixation are extremely prone to occur.Therefore， choosing a reasonable surgical treatment method plays an important role in the recovery of postoperative bone and joint function. Clinically， patients with posterior medial tibial plateau fractures are mainly treated with surgery， but the best surgical approach and internal fixation methods are still controversial. This article reviews the injury mechanism， fracture performance and classification， treatment method， choice of internal fixation， surgical treatment effect and treatment period of the posteromedial fracture of the tibial plateau.

Key words：Tibial plateau;Posteromedial fracture;Internal fixation

脛骨平臺后內側骨折（tibial plateau posteromedial fracture）是由膝關節受到暴力或外力的撞擊引起骨折塊不穩定，可導致脛骨內測平臺坍塌及韌帶損傷等[1]。調查顯示[2]，后內側骨折的發生率占脛骨平臺骨折的7%～12.8%，且與脛骨骨折相比，脛骨平臺后側骨折治療方案更為復雜。因脛骨平臺后內側骨折部位偏后，解剖過程復雜，易出現誤診和漏診[3]。因此，選擇有效的手術治療方法與患者術后關節功能恢復有著密切聯系。當前對于脛骨平臺后內側骨折的治療方法有多種，但仍存在爭議。本文就其手術入路、治療現狀等內容進行綜述，以期為臨床治療脛骨平臺后內側骨折提供參考。

1損傷機制及表現

1.1損傷機制? 20世紀60年代Hohl首次提出脛骨平臺后內側骨折，并描述為髁部后緣的劈裂骨折，主要是由間接暴力或直接暴力引起[4]。人體膝關節負荷的承重部位是髁的中心區，髁的前部骨強度相對較弱，脛骨軟骨下的骨強度最大;近端脛骨內髁的中央部分骨強度最大，在周邊的軟骨及外髁部分骨強度逐漸減弱[5]。后內側平臺骨折一般為屈曲位所導致的損傷，呈現冠狀位骨折塊。內側平臺關節面以及支撐該關節面的內側部分比外側部分要堅強，因此內側平臺骨折少見，可一旦內側平臺發生骨折，往往是受到更為嚴重的暴力。臨床常見如高空墜落傷，墜落受重力加速度影響力向下傳導，足先著地并往側方傾倒，由足沿脛骨向上作用于膝部，從而導致脛骨內側或外側平臺塌陷骨折。或當膝部內側受到暴力直接打擊，膝關節發生外翻或內翻，導致內側平臺發生骨折及韌帶受損[6]。

1.2骨折表現及分型? 患者外傷后表現有膝關節腫脹疼痛、關節內積血、內翻損傷、側副韌帶損傷及活動障礙等，其中以側副韌帶損傷多為常見，且大多為單髁骨折者，其損傷的部位在側副韌帶的壓痛點的對側。粉碎性骨折或斷裂者，采用X線片檢測，可清晰的顯示骨折情況，對于無移位骨折更為適用[7]。Schatzker將脛骨平臺骨折分為6型：①Ⅰ型：外側平臺的劈裂骨折及單純楔形骨折;②Ⅱ型：外側平臺的劈裂壓縮性骨折;③Ⅲ型：外側平臺單純壓縮性骨折;④Ⅳ型：內側平臺骨折;⑤Ⅴ型：內側平臺與外側平臺劈裂的雙髁骨折;⑥Ⅵ型：包括干骺端骨折、關節面骨折、脛骨髁部及骨干分離。其中脛骨平臺后內側骨折Ⅰ型和Ⅱ型在Moore分型中較為多見，但由于該骨折不穩定，且臨床上對這種損傷類型常未能給予足夠的重視，導致手術成功率低[8]。脛骨平臺內側骨折則為Ⅳ型，約占脛骨平臺骨折的12.5%[9]。

2治療

2.1非手術治療? 非手術治療主要針對發生粉碎骨折、無移位、骨折塌陷、手術不易切開復位的骨折患者使用。臨床上采用骨牽引及牽引法，在關節處進行穿刺，并對關節內積血進行抽吸。通過牽引力牽引引起韌帶及關節的緊張，進而糾正膝內翻或外翻[10]，但由于該方法較為保守，操作需求細致，容易骨折重疊不易牽開，成角或錯位不易糾正。

目前常采用的非手術治療是關節鏡下輔助復位及固定技術，效果較好，可減少軟組織受損，提高關節面顯露，還可治療并發的半月板損傷。胡國鵬等[11]對40例患者行關節鏡輔助經皮內固定治療，有效率達90.00%，說明脛骨平臺骨折患者采用關節鏡輔助經皮內固定療效顯著，創傷小、復位快，可減少并發癥發生率。王世坤等[12]在治療脛骨平臺骨折中應用關節鏡輔助下復位內固定與傳統切開復位內固定治療，并進行療效評價，結果顯示關節鏡輔助復位并不需要切開切斷半月板-脛骨韌帶、關節囊，就可以對骨折復位狀態的進行全面評估，從而避免部分關節軟組織的剝離，有利于提高脛骨平臺骨折復位質量，具有康復快的優點，提高了脛骨平臺骨折的療效。

2.2手術治療

2.2.1手術入路的選擇? 脛骨平臺后內側骨折常用的前內側手術入路并不能充分顯露骨折斷端，在進行骨折復位和剝離時對內側副韌帶的損傷大，剝離范圍廣，皮緣容易發生壞死，進行復位和固定較難。腘血管與神經均在切口范圍內，若采用后正中“S”形切口，易造成醫源性損傷，并且對于雙后髁骨折患者，術中任一髁都難以充分暴露[13]。傳統髕旁內側切口因為此入路不利于脛骨平臺后內側的顯露，并發癥多，臨床上一般不選用此方法。后內側切口通過腓腸肌與半腱肌內側頭的間隙進入，位移大，腓腸肌內側頭保護重要的血管及神經，損傷性小，可使脛骨后內側獲得充分的暴露，利于直視下進行復位、固定，希望在顯露骨折同時使重要組織損傷降到最小。

Hake ME等[14]認為，脛骨平臺后內側骨折患者采用T形支撐鋼板內固定效果良好，但他同時也指出脛骨平臺后內側的受損機制復雜，T形支撐鋼板對骨折端的塑型和貼服并不符合。而竇強兵等[15]對7例內側骨折患者行后內側切口顯露，采用3.5 mm或4.5 mm的系統進行T形鋼板固定;16例合并外側平臺骨折的患者另取前外側切口顯露，采用雙鋼板固定。隨訪21個月，發現全部患者骨折愈合且無斷裂及內固定松動等情況發生，優良率78%。提示因T形支撐鋼板對脛骨平臺后內側的解剖特征要求高，難以精確塑型和貼服骨折端。陸偉等[16]認為脛骨平臺后內側骨折采用后側入路治療，可使脛骨平臺內外踝后側充分暴露，且該治療方法是對發生骨折的部位直接進行解剖復位及固定。但因目前雙髁分離進行雙鋼板施壓相對較弱，手術時機把握不夠。因此，為使復位雙髁更好的進行分離移位，恢復脛骨平臺的寬度，臨床在雙髁間增加1枚中空拉力螺釘固定，使內固定的穩定性增加，對患者早期進行屈膝功能鍛煉起促進作用。陳偉瓏[17]認為，內側入路主要是通過腓腸肌與半肌腱內側頭之間的間隙進入治療，使脛骨平臺后內側發生暴露，可直視進行復位與固定，并對部分血管及神經的損傷也相對減小，且能對韌帶與半月板的損傷進行縫合、修復，避免了二次受傷的發生。葛立偉[18]在50例SchatzkerⅣ型脛骨平臺后內側骨折患者中，對25例進行了后內側入路治療，其康復優良率68.00%，25例行內側入路康復優良率為92.00%，并表示后內側入路進行骨折端復位效果良好，可減少軟組織的損傷，但由于術中操作切口的延長及觀察膝關節損傷情況受視野限制，影響患者術后恢復。

2.2.2內固定物的選擇? 隨著生物學固定觀點的提出，對骨折愈合的生物學機制研究逐步深入，骨折內固定的觀念得到了認可。張自然[19]關于斜形骨折模型對三種不同器械固定脛骨骨折的生物力學的研究顯示，單側外固定支架固定與有限接觸加壓接骨板對比，其抗扭力、抗壓縮能力、固定性能較差，但應力遮擋較小，加用有限內固定后抗變形能力接近有限接觸加壓接骨板固定，提示增加生物力學效果方面，單側外固定支架加有限內固定這種固定方式能夠起到一定程度的效果。孫學成等[20]對28具鮮骨標本進行分組，A組采用行內側支撐板加外側“Raft”鎖定板內固定法，B組采用行外側“T”形接骨板固定法，并對這2種不同固定模式進行比較，包括載荷-位移、應力強度、壓力、剛度及旋轉性能測試，結果顯示用行內側支撐板加外側“Raft”鎖定板內固定法與外側“T”形接骨板固定法相比，固定能力最好且應力遮擋最小，生物力學穩定性高。而李勇等[3]對18具脛骨平臺后內側骨折分別采用L型LC-DCP固定、直型重建接骨板固定、鎖定鋼板固定發現，在同一載荷下，鎖定鋼板固定具有更好的生物力學優勢。提示鋼板與患者的具體解剖結構相匹配，可減少手術時間及鋼板的折彎時間，從而減少患者的痛苦。

2.2.3手術治療效果? 脛骨平臺后內側骨折的手術目的是減小損傷，避免感染、骨不連等并發癥的發生，使患者能早期進行功能活動。汪青等[21]研究證實，對只發生脛骨平臺后內側骨折患者采用后內側入路及倒L形切口，而對后內側合并后外側脛骨平臺骨折者采用后內或后外側聯合入路，發現采用后內側或后外側聯合后內側入路內固定治療脛骨平臺后側柱骨折，效果顯著，可提高患者骨折愈合率，促進患者肢功能的恢復，減少并發癥的發生，具有較好的臨床應用價值。趙春慶等[22]對30例脛骨平臺后內側骨折患者進行改良髕旁內側入路手術治療，發現改良后的髕旁內側入路手術患者康復效果顯著，在縮短愈合時間的同時，對患者骨折復位、膝關節屈曲及伸展活動度起改善作用。提示通過對患者的骨折部位標記進行切開手術使受損組織充分顯露，促進關節損傷的恢復，提高骨折復位及固定，降低受損神經及血管的危險，對患者早期康復具有重要作用。馮世斌 等[23]，采用經內側入路單切口對46例脛骨平臺后內側骨折患者進行治療，隨訪1年，屈膝度為100°～136°，伸膝0°～7°，結果發現所有患者并未發生感染、皮膚壞死、內固定松動或斷裂等并發癥。