規(guī)范化診斷肺動脈高壓的調(diào)查研究

周曉蓮，王建蓉，李多

肺動脈高壓（PAH）是指由多種已知或未知因素引起肺小動脈病變而導(dǎo)致肺動脈壓和肺血管阻力升高的一種病理生理狀態(tài)。既往臨床常將PAH分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，但隨著臨床對該疾病的認(rèn)識不斷深入和完善，現(xiàn)將PAH分為動脈性PAH、左心疾病致PAH、肺部疾病和/或低氧致PAH、慢性血栓栓塞性PAH和未知因素致PAH五大類，除左心疾病致PAH系毛細(xì)血管后性PAH外，其他四類均歸于毛細(xì)血管前性PAH。目前臨床將右心導(dǎo)管術(shù)作為診斷PAH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，即平均肺動脈壓（mPAP）≥25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），其可直接測定肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈平均壓（PAMP）估測值，但該方法為有創(chuàng)操作，且價格昂貴，因此臨床應(yīng)用受限。目前臨床常采用多普勒超聲心動圖篩查PAH，與右心導(dǎo)管術(shù)相比，此方法無創(chuàng)、簡單，因此臨床應(yīng)用廣泛[2]。PAH起病隱匿，多數(shù)患者就診時病情已進(jìn)展至晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重右心功能不全甚至猝死，預(yù)后較差，目前臨床在診斷PAH病因上存在一定難度，尤其是對重癥患者的分級及預(yù)后判斷重視度不夠。本研究旨在調(diào)查分析PAH規(guī)范化診斷前后診斷情況，為臨床工作者提供更規(guī)范化的診斷策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015—2018年西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的PAH患者120例，均符合2015年歐洲心臟病學(xué)會和歐洲呼吸病學(xué)會制定的《肺動脈高壓診斷和治療指南》[3]中的PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除臨床資料不全者。所有患者中，男53例，女67例；年齡17～75歲，平均年齡（57.2±14.0）歲；男性 PAMP（62±21）mm Hg，女性 PAMP（63±18）mm Hg。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷方法及策略

1.2.1 PAH診斷方法及標(biāo)準(zhǔn) 超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下，患者PASP≥36 mm Hg[4]；右心導(dǎo)管術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面，靜息狀態(tài)下，經(jīng)右心導(dǎo)管造影測得mPAP≥25 mm Hg[5]。

1.2.2 PAH病因診斷 PAH病因根據(jù)2018年第六屆肺高血壓大會制定的PAH最新臨床分類標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行診斷。

1.2.3 PAH嚴(yán)重程度分級 根據(jù)超聲心動圖測定的PASP將PAH分為輕度（36～50 mm Hg）、中度（51～69 mm Hg）、重度（≥70 mm Hg）[4]；或根據(jù)右心導(dǎo)管術(shù)測定患者靜息狀態(tài)下mPAP，將PAH分為輕度（25～35 mm Hg）、中度（36～45 mm Hg）及重度（＞45 mm Hg）[5]。

1.2.4 心功能評估 世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級[7]修訂了PAH心功能分級，依據(jù)患者日常活動能力、呼吸狀況、疲乏等癥狀程度分為4級，見表1。

1.3 方法 收集患者的病歷資料，查閱其住院期間右心導(dǎo)管術(shù)、超聲心動圖、心電圖、動脈血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、胸部CT/肺血管造影等結(jié)果；另按照2018年第六屆肺高血壓大會制定的PAH最新臨床分類標(biāo)準(zhǔn)[6]和《中國肺高血壓診斷和治療指南2018》[8]規(guī)范化診斷PAH。對比分析規(guī)范化診斷前后疾病診斷、病因診斷、嚴(yán)重程度，并對患者進(jìn)行心功能評估。

表1 PAH患者心功能分級Table 1 Classification of cardiac function in PAH patients

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，規(guī)范化診斷PAH前后比較采用配對χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病診斷 規(guī)范化診斷，患者入院初診為PAH者25例；考慮診斷為慢性阻塞性肺疾病、先天性心臟病、高血壓、結(jié)締組織病、腦血管疾病患者95例，后經(jīng)右心導(dǎo)管術(shù)、心電圖、超聲心動圖、血?dú)庋醴治觥⒎喂δ軝z查、胸部CT/肺血管造影等檢查與入院3 d內(nèi)確診為合并PHA。規(guī)范化診斷后，患者診斷為PAH 120例。

2.2 病因診斷 規(guī)范化診斷前，僅70例（73.7%）患者進(jìn)行了病因診斷，包括動脈性PAH 23例（包括結(jié)締組織病相關(guān)性PAH 3例、先天性心臟病相關(guān)性PAH 20例）、左心疾病致PAH 30例（包括心臟瓣膜病相關(guān)性PAH 25例、高血壓相關(guān)性PAH 2例、心肌病相關(guān)性PAH 3例）、肺部疾病和/或缺氧致PAH 7例（包括慢性阻塞性肺疾病性PAH 4例、間質(zhì)性肺病致PAH 3例）、慢性血栓栓塞性PAH 10例；未行病因診斷25例（26.3%）。規(guī)范化診斷后，對103例（85.8%）患者進(jìn)行了病因診斷，包括動脈性PAH 29例（包括特發(fā)性PAH 6例、結(jié)締組織病相關(guān)性PAH 3例、先天性心臟病相關(guān)性PAH 20例）、左心疾病致PAH 30例（包括心臟瓣膜病相關(guān)性PAH 25例、高血壓相關(guān)性PAH 2例、心肌病相關(guān)性PAH 3例）、肺部疾病和/或缺氧致PAH 34例（包括慢性阻塞性肺疾病性PAH 31例、間質(zhì)性肺病相關(guān)性PAH 3例）、慢性血栓栓塞性PAH 10例；未行病因診斷17例（14.2%）。規(guī)范化診斷后PAH病因診斷情況優(yōu)于規(guī)范化診斷前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.979，P＜0.001）。

2.3 PAH嚴(yán)重程度 規(guī)范化診斷前，僅對30例（25.6%）患者進(jìn)行嚴(yán)重程度分級，包括輕度5例、中度5例、重度20例；規(guī)范化診斷后，對117例（97.5%）患者進(jìn)行嚴(yán)重程度分級，包括輕度37例、中度38例、重度42例。患者規(guī)范化診斷后PAH嚴(yán)重程度診斷情況優(yōu)于規(guī)范化診斷前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2配對=9.270，P=0.010）。

2.4 心功能評估 規(guī)范化診斷前僅50例（41.7%）進(jìn)行了心功能評估，其中Ⅱ級6例，Ⅲ級32例，Ⅳ級12例；另45例（37.5%）未進(jìn)行心功能分級評估。

3 討論

PAH是臨床常見疾病。國內(nèi)外對于PAH診斷流程、方法進(jìn)行了規(guī)范化介紹和總結(jié)，但PAH病因復(fù)雜，起病隱匿，且診斷難度大，因此臨床對于該病診斷欠缺規(guī)范。目前，臨床主要采用有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種檢查方法診斷PAH，其中右心導(dǎo)管術(shù)是診斷PAH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其是在X線透視下通過靜脈通路置入導(dǎo)管以測量中心靜脈、肺動脈、左心壓力、心排血量及動靜脈血氧飽和度等指標(biāo)，依據(jù)獲得的數(shù)據(jù)測得肺循環(huán)阻力和體循環(huán)阻力，從而判斷血流動力學(xué)改變情況[9-10]。右心導(dǎo)管術(shù)為有創(chuàng)操作，操作復(fù)雜、價格昂貴，具有一定風(fēng)險，因此其在臨床中應(yīng)用受限[4]。超聲心動圖是臨床診斷PAH的首選篩查手段，與右心導(dǎo)管術(shù)相比，該檢查具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性好等優(yōu)勢。國內(nèi)外研究顯示，彩色超聲右房室瓣反流速度估測的PASP與右心導(dǎo)管造影測量結(jié)果具有相關(guān)性[4，11]。研究表明，隨著超聲心動圖技術(shù)的成熟擴(kuò)展，尤其是三維超聲心動圖和斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)可協(xié)助PAH鑒別診斷、危險分層及預(yù)后評估[12]。

在臨床中，針對PAH患者應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行病因篩查，由于不同原因致PAH的治療手段截然不同，因此追溯病因?qū)颊叩闹委熀皖A(yù)后評估尤為重要。本研究結(jié)果顯示，規(guī)范化診斷前，僅25例患者入院初診為PAH；規(guī)范化診斷后，120例確診為PAH，分析原因?yàn)樵谝?guī)范化診斷前，多數(shù)患者初診為PAH后并不配合完善其他檢查；部分臨床醫(yī)生并不重視PAH的病因分析，未對確診患者進(jìn)行病因追蹤診斷，因此多數(shù)患者并不明確病因，導(dǎo)致后期治療難度增加。

本研究結(jié)果顯示，規(guī)范化診斷后PAH病因診斷情況及PAH嚴(yán)重程度診斷情況優(yōu)于規(guī)范化診斷前，可見規(guī)范化診斷可提高PAH病因診斷率及嚴(yán)重程度情況診斷率。PAH患者如若早期不能得到及時治療，則會逐漸進(jìn)展為右心衰竭。臨床常采用心功能分級及6 min步行試驗(yàn)評估PAH患者預(yù)后，其中NYHA心功能分級主要根據(jù)患者的主觀感受或主觀評價來評估患者心力衰竭嚴(yán)重程度，進(jìn)而對PAH患者預(yù)后進(jìn)行評估，該分級方法簡便易行，且臨床適用性較強(qiáng)；6 min步行試驗(yàn)是另一種簡單易行的評估方法，但該檢查需要患者運(yùn)動一定時間后測量步行距離以達(dá)到試驗(yàn)的目的，對于心功能較差患者具有一定風(fēng)險。本研究采用心功能分級對患者進(jìn)行預(yù)后評估，本研究結(jié)果顯示，規(guī)范化診斷前僅50例（41.7%）進(jìn)行了心功能評估，及時進(jìn)行心功能評估一方面有助于患者早發(fā)現(xiàn)并及時處理疾病，改善患者預(yù)后；另一方面可合理選擇用藥，指導(dǎo)強(qiáng)化治療。既往研究表明，與動脈性PAH心功能Ⅲ/Ⅳ級的患者相比，心功能Ⅰ/Ⅱ級患者長期生存率較高，5年累積病死率較低[13]。因此，對PAH尤其是重度患者進(jìn)行規(guī)范化心功能評估可實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，有利于改善患者預(yù)后。

綜上所述，臨床對PAH診斷存在一定難度，臨床醫(yī)生對PAH患者的病因、嚴(yán)重程度診斷重視度不夠，且在心功能評估方面有所忽略，建議加強(qiáng)對臨床醫(yī)生PAH診斷規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性的培訓(xùn)考核，嚴(yán)格參照相關(guān)指南規(guī)范PAH診斷流程，為廣大臨床工作者提供更規(guī)范化的診斷策略。但本研究為回顧性單中心研究，納入樣本量有限，有待進(jìn)行多中心、大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

本文無利益沖突。