老年急性缺血性腦卒中患者血壓變異性與頸動脈病變關系及患者預后影響因素分析

謝芬，胡杰，王允琴

2010年全球缺血性腦卒中（CIS）發病約1 156萬例，且發病率逐年升高，殘疾率為28%～45%，而頸動脈內膜中層厚度（CIMT）、頸動脈粥樣硬化以及頸動脈狹窄是引起急性CIS的獨立危險因素[1-2]。隨著當代醫學科技的進步，血壓監測越來越細致化，24 h動態血壓監測（ABPM）儀器也不斷發展，且血壓變異性（BPV）成為臨床研究熱點。24 h 動態血壓變異性（ABPV）是指人體24 h內的血壓波動程度，這種正常的血壓波動可以使機體更好地適應環境以及情緒等的變化[3]。相關研究顯示，24 h ABPM是腦卒中發生的獨立影響因素[4]。還有研究表明，24 h ABPV是影響急性CIS患者發病及預后的獨立危險因素，即24 h ABPV越大，腦血管疾病發病率越高[5]。為此，本研究結合臨床實際，分析老年急性CIS患者BPV與頸動脈病變的關系，并分析患者預后的影響因素，以期為老年急性CIS患者的臨床治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年8月—2019年8月就診于安徽中醫藥大學附屬滁州中西醫結合醫院腦病科的老年急性CIS患者108例為試驗組，其中男62例，女46例；年齡 65～77歲；體質指數（BMI）21.4～26.8 kg/m2。納入標準：（1）年齡＞60歲；（2）臨床癥狀與檢查符合急性CIS的診斷標準[6]；（3）有腦卒中既往史或現病史，并且經治療后無明顯的后遺癥〔改良Ranking量表（mRS）評分≤1分〕；（4）愿意配合本研究。排除標準：（1）患有其他神經、精神疾病，如精神障礙等；（2）合并有其他腦血管疾病如腦膿腫、煙霧病、癲癇、動脈炎等；（3）在急性CIS的基礎上合并一些器官功能障礙性疾病，亦或是血液病、傳染病等。

選取同期本院體檢健康者70例為對照組，其中男40例，女30例；年齡65～79歲；BMI 20.7～26.6 kg/m2。納入標準：（1）無明顯神經功能缺損的癥狀及體征；（2）既往無嚴重顱腦病變史以及精神障礙；（3）既往無嚴重心肝腎功能不全及其他系統嚴重疾病者；（4）知情同意并愿意配合本研究者。排除標準：同試驗組。

本研究經過安徽中醫藥大學附屬滁州中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準，且所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集受試者一般資料〔包括性別、年齡、BMI、吸煙史（累計吸煙6個月及以上定義為吸煙）、基礎疾病（包括高血壓、血脂異常、糖尿病、冠心病）〕及試驗組尿酸（UA）、空腹血糖（FBG）（入院第2天早上6：00抽取空腹肘靜脈血檢測）。

1.2.2 BPV檢測 178例受試者在3 d內行24 h ABMP，受試者統一使用符合標準的24 h ABPM儀器，選擇統一固定袖戴于左上臂，監測期間，受試者可如平常一樣工作和生活。測試時間為早上6：00至次日早上6：00，分為兩個時間段：早上6：00至夜間22：00、夜間22：00至次日早上6：00。記錄各時間段的血壓均值，并計算BPV。所得數據均由計算機處理，主要數據包括24 h收縮壓標準差（SSD）、24 h舒張壓標準差（DSD）、白天收縮壓標準差（dSSD）、白天舒張壓標準差（dDSD）、夜間收縮壓標準差（nSSD）、夜間舒張壓標準差（nDSD）。

1.2.3 頸動脈彩色多普勒超聲檢查 178例受試者在3 d內行頸動脈彩色多普勒超聲檢查。

1.2.3.1 頸動脈狹窄情況測定 頸部血管狹窄率（%）=〔1-（最狹窄血管處直徑/狹窄病變遠端正常血管直徑）〕×100%，根據頸部血管狹窄率將頸動脈狹窄程度分為無狹窄（0）、輕度狹窄（≤29%）、中度狹窄（30%～69%）、重度狹窄（70%～99%）和完全閉塞（100%）[7]。根據頸動脈狹窄情況將試驗組患者進一步分為頸動脈狹窄亞組75例和無頸動脈狹窄亞組33例。

1.2.3.2 CIMT測定 CIMT指頸動脈中層外膜邊緣距管腔內膜邊緣的長度，分別從長軸和短軸各切面測量頸總動脈各處CIMT，取最厚處記錄；CIMT正常為0.5～＜1.0 mm，增厚為1.0～＜1.5 mm，≥1.5 mm為形成動脈粥樣硬化斑塊（在血管內壁形成凸起，或凸起部分的內膜厚度超過周邊血管內壁的50%）[8]。根據CIMT將試驗組患者進一步分為正常亞組、增厚亞組、斑塊亞組，分別為24、38、46例。

表1 試驗組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between experimental group and control group

1.2.4 預后情況評估 采用mRS對患者發病后6個月末日常生活能力進行評估。根據mRS評分將試驗組患者進一步分為預后良好亞組（mRS評分≤2分，72例）和預后不良亞組（mRS評分＞2分，36例）。

1.3 統計學方法 使用SPSS 20.0統計學軟件進行數據的整理與分析。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；老年急性CIS患者預后影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗組與對照組一般資料比較 試驗組與對照組性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓發生率、血脂異常發生率、糖尿病發生率、冠心病發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 試驗組與對照組BPV比較 試驗組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 試驗組與對照組頸動脈狹窄情況比較 試驗組頸動脈狹窄程度重于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 頸動脈狹窄亞組與無頸動脈狹窄亞組BPV比較 頸動脈狹窄亞組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD大于無頸動脈狹窄亞組，差異有統計學意義（P＜0.05）；頸動脈狹窄亞組與無頸動脈狹窄亞組nDSD比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

表2 試驗組與對照組BPV比較（±s）Table 2 Comparison of BPV between experimental group and control group

表2 試驗組與對照組BPV比較（±s）Table 2 Comparison of BPV between experimental group and control group

注：SSD=收縮壓標準差，DSD=舒張壓標準差，dSSD=白天收縮壓標準差，dDSD=白天舒張壓標準差，nSSD=夜間收縮壓標準差，nDSD=夜間舒張壓標準差

組別 例數 24 h SSD 24 h DSD dSSD dDSD nSSD nDSD對照組 70 12±3 8±3 11±3 8±3 10±4 7±3試驗組 108 13±4 9±3 12±4 9±3 11±5 8±3 t值 -2.091 -3.088 -2.440 -2.248 -2.357 -2.249 P值 0.038 0.002 0.016 0.026 0.020 0.026

2.5 試驗組與對照組CIMT情況比較 試驗組CIMT大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表3 試驗組與對照組頸動脈狹窄情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of carotid artery stenosis between experimental group and control group

表4 頸動脈狹窄亞組與無頸動脈狹窄亞組BPV比較（±s）Table 4 Comparison of BPV between carotid artery stenosis subgroup and non-carotid artery stenosis subgroup

表4 頸動脈狹窄亞組與無頸動脈狹窄亞組BPV比較（±s）Table 4 Comparison of BPV between carotid artery stenosis subgroup and non-carotid artery stenosis subgroup

組別 例數 24 h SSD 24 h DSD dSSD dDSD nSSD nDSD無頸動脈狹窄亞組 33 10±4 8±2 10±4 8±2 9±4 8±3頸動脈狹窄亞組 75 14±3 10±3 13±4 9±3 12±5 9±3 t值 -5.570 -2.858 -3.078 -2.043 -3.980 -1.484 P值 ＜0.001 0.005 0.003 0.043 ＜0.001 0.141

表5 試驗組與對照組CIMT情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of CIMT between experimental group and control group

2.6 正常亞組、增厚亞組、斑塊亞組BPV比較 正常亞組、增厚亞組、斑塊亞組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nDSD比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；正常亞組、增厚亞組、斑塊亞組nSSD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。增厚亞組、斑塊亞組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nDSD大于正常亞組，差異有統計學意義（P＜0.05）；斑塊亞組24 h SSD大于增厚亞組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表6）。

2.7 預后良好亞組與預后不良亞組一般資料、UA、FBG、BPV比較 預后良好亞組與預后不良亞組性別、BMI、吸煙史、血脂異常發生率、冠心病發生率、UA、nSSD、nDSD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；預后良好亞組年齡、糖尿病發生率、FBG、24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD小于預后不良亞組，高血壓發生率大于預后不良亞組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表7）。

表6 正常亞組、增厚亞組、斑塊亞組BPV比較（±s）Table 6 Comparison of BPV between normal subgroup，thickening subgroup and plaque subgroup

表6 正常亞組、增厚亞組、斑塊亞組BPV比較（±s）Table 6 Comparison of BPV between normal subgroup，thickening subgroup and plaque subgroup

注：與正常亞組比較，aP＜0.05；與增厚亞組比較，bP＜0.05

組別 例數 2 4 h S S D 2 4 h D S D d S S D d D S D n S S D n D S D正常亞組 2 4 1 0±3 8±2 9±4 7±2 1 0±4 7±3增厚亞組 3 8 1 3±4 a 9±3 a 1 2±4 a 9±2 a 1 1±5 8±4 a斑塊亞組 4 6 1 4±3 ab 1 0±3 a 1 3±4 a 9±3 a 1 2±4 9±3 a F值 1 2.1 1 2 6.5 1 6 7.3 6 5 5.6 7 0 1.9 7 9 3.9 4 1 P值 ＜0.0 0 1 0.0 0 2 0.0 0 1 0.0 0 5 0.1 4 3 0.0 2 2

表7 預后良好亞組與預后不良亞組一般資料、UA、FBG、BPV比較Table 7 Comparison of general data，UA，FBG and BPV between good prognosis subgroup and poor prognosis subgroup

2.8 老年急性CIS患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以老年急性CIS患者預后為因變量（賦值：良好=0，不良=1），年齡（賦值：實測值）、高血壓發生情況（賦值：有=1，無=0）、糖尿病發生情況（賦值：有=1，無=0）、FBG（賦值：實測值）、24 h SSD（賦值：實測值）、24 h DSD（賦值：實測值）、dSSD（賦值：實測值）、dDSD（賦值：實測值）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，24 h SSD、dDSD是老年急性CIS患者預后的影響因素（P＜0.05，見表8）。

3 討論

近年來，急性CIS患者BPV成為臨床神經內科醫師關注的熱點，血壓變異并不是一種因素獨立影響的結果，而是壓力感受器的減壓反射以及神經內分泌調節綜合作用的結果[9]。研究者認為，相比于采用平均血壓來預測腦卒中，BPV更具有醫學價值且更為準確，其是心腦血管疾病的獨立危險因素[10]；研究表明，BPV與腦卒中相互影響，BPV增加者更容易發生腦卒中，同時腦卒中患者BPV也會相應增大，可導致血管內膜損傷、血小板聚集及腦動脈痙攣，進一步增加腦組織缺血缺氧程度，使病情進一步發展，影響患者預后[11-13]。梁銳鋒等[14]研究表明，腦卒中的發病以及動脈粥樣硬化的發生均與BPV相關，為此，其表示BPV可以作為預測動脈粥樣硬化等血管疾病的指標，也可以依據CIS患者BPV的大小來調節其降壓目標，且降低腦卒中患者BPV可以有效預防并減少腦卒中復發風險。本研究結果顯示，試驗組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD大于對照組，提示BPV越大，老年急性CIS患者發生腦卒中的風險越高。

表8 老年急性CIS患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 8 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in elderly patients with acute CIS

研究表明，頸動脈狹窄是導致腦卒中的一個獨立危險因素和預測因子[15]。研究發現，60%的腦梗死患者存在不同程度的斑塊形成及顱內/外動脈狹窄[16]；研究指出，頸動脈狹窄尤其是中/重度頸動脈狹窄是腦梗死發生的重要危險因素[17]。本研究結果顯示，試驗組頸動脈狹窄程度重于對照組，與李培培等[18]的研究結果一致，提示頸動脈狹窄與腦卒中密切相關。

持續的血壓波動較血壓晝夜節律及血壓水平等變化與頸動脈狹窄的關系更為密切。其中頸動脈狹窄的基礎是頸動脈內形成粥樣硬化斑塊，其早期表現為CIMT增加。吳婉玉等[19]和陳紅偉[20]也通過研究證實BPV與頸動脈狹窄程度呈正相關，且隨著頸動脈狹窄程度的加重，BPV亦隨之增加，表明BPV在一定程度上會導致動脈形成斑塊或硬化。研究顯示，血壓長期變異會改變腦血管的生理結構以及功能，且大/中動脈發生粥樣硬化或者小血管堵塞均會使BPV增大[21-22]。有研究探討BPV與CIMT之間的相關性，結果證實，隨著BPV的增大，CIMT明顯增加，且CIMT增加者的血壓波動較大，進一步表明BPV增大是CIMT增加的預測因子[23-24]。本研究結果顯示，頸動脈狹窄亞組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD大于無頸動脈狹窄亞組，表明老年急性CIS患者BPV越大，頸動脈狹窄程度越嚴重。其機制可能與長期血壓較大波動會增加血管內壁承受的剪切力，從而加重對血管內皮的損傷，使得脂質在內皮細胞損傷處聚集，引起血管內血栓形成，影響血液流動，導致血管的順應性下降，血管壁彈性功能減退，隨著脂質物質的聚集，血管管腔縮小變窄形成粥樣硬化斑塊，導致頸動脈狹窄。增厚亞組、斑塊亞組24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nDSD大于正常亞組，斑塊亞組24 h SSD大于增厚亞組，與朱巧紅等[25]的研究結果一致，提示老年急性CIS患者BPV越大，CIMT越厚。

本研究結果顯示，預后良好亞組年齡、糖尿病發生率、FBG、24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD小于預后不良亞組，高血壓發生率大于預后不良亞組；多因素Logistic回歸分析結果顯示，24 h SSD、dDSD是老年急性CIS患者預后的影響因素；與ROTHWELL等[13]的研究結果一致。

綜上所述，老年急性CIS患者BPV與頸動脈狹窄程度、CIMT增加有關，24 h SSD、dDSD是患者預后的影響因素，因此臨床應關注BPV，并根據BPV來選擇合適的降壓藥物，進而有效防治CIS，積極改善患者預后。本研究尚存在一定局限性，如為單中心研究，隨訪時間較短，且樣本量偏小等；有待后期擴大樣本量、延長觀察時間（1年以上）以進一步分析并探討老年CIS患者血壓變異的臨床特點，這對于評估患者預后具有一定指導意義。

本文無利益沖突。