改良早期預警評分對成年社區獲得性肺炎患者預后的評估價值研究

柳巧，李多

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是臨床常見的感染性疾病之一，歐美國家CAP的年發病率達 1.5/1 000～14.0/1 000[1-4]，住院 CAP 患者30 d死亡率為4%～23%[4-6]，入住重癥監護室的重癥CAP患者30 d死亡率可高達23%～47%[7-10]。準確、及時、快速地評估CAP嚴重程度并初步判斷患者預后是選擇治療場所及制定治療方案的關鍵，對提高生存率、改善患者預后有重要意義。目前國內評估CAP病情嚴重程度常用的評分系統有肺炎嚴重指數（pneumonia severity index，PSI）評分[11]和 CURB-65 評分[12]，二者均對臨床醫師的決策具有指導意義。PSI評分系統涵蓋了人口學因素、基礎疾病、體征和輔助檢查，納入指標全面，對患者病情嚴重程度和預后具有較高預測價值，但PSI評分需要統計20個參數，其中包括7項輔助檢查結果，難以迅速完成數據統計，這在一定程度上限制了其在臨床上的廣泛使用[11]。CURB-65評分包含5個指標，評分系統簡潔，包含1個實驗室檢查結果，易于臨床操作，但有研究指出CURB-65評分對患者住院死亡的預測價值有限[13]。因此，為了準確、快速地評估CAP患者病情與預后，尋找簡潔且高效的評估工具尤為重要。2001年，英國國家醫療服務系統將改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS）[14]正式規定為醫療機構評估患者病情的一種工具，其包含5項指標，均為可在床旁迅速測得的常規生命體征，且不需要實驗室檢查結果，數據簡單易得、評分結果獲取便捷。目前MEWS被廣泛應用于院前急救、急診分診、ICU等領域，并被應用于CAP患者預后的評估[15]，但其對CAP患者預后的評價效能與常用的CAP患者預后評分系統的評價效能的對比研究尚不足，仍值得進一步探究。此外，各評分系統側重點不同，且各有缺陷和不足。故本研究旨在探究MEWS對成年CAP患者預后的評估價值，并與PSI評分和CURB-65評分進行比較，以期為CAP的診治及預后評估提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選擇2016年8月—2018年8月西南醫科大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科收治的成年CAP患者307例為研究對象。納入標準：符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[16]中的CAP診斷標準。排除標準：18歲以下患者；免疫功能缺陷和臨床資料不完整患者。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、入住ICU情況。記錄患者入科后的生命體征及相關生化指標，根據收集的資料計算PSI評分、CURB-65評分和MEWS。其中PSI評分包括年齡、性別、定居于養老院情況、腦血管疾病發生情況、腫瘤發生情況、充血性心力衰竭發生情況、慢性肝病發生情況、慢性腎臟疾病發生情況、意識狀態、體溫、呼吸頻率、收縮壓、脈搏、動脈血pH值、血尿素氮、血鈉、血糖、血細胞比容、動脈血氧分壓和胸腔積液20個參數；年齡評分加上剩余19個參數評分（評分為10～30分）為總分（女性患者減去10分），總分越高表示患者病情越重，預后越差。PSI評分0～90分為低危，91～130分為中危，＞130分為高危。CURB-65評分包括5項指標：（1）意識障礙；（2）血尿素氮＞7 mmol/L；（3）呼吸頻率≥30次/min；（4）收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≤60 mm Hg；（5）年齡≥65歲。滿足1項指標得1分，各項得分相加算出總分，總分越高表示患者病情越重，預后越差。CURB-65評分0～1分為低危，2分為中危，≥3分為高危。MEWS是對呼吸頻率、心率、收縮壓、意識狀態和體溫5項生理參數進行賦值，體溫參數評分為0～2分，呼吸頻率、心率、收縮壓、意識狀態參數評分為0～3分，將各項參數得分相加得出總分，總分越高表示患者病情越重，預后越差。MEWS 0～4分為低危，5～8分為中危，9～14分為高危。記錄患者28 d死亡情況。

本文價值：

探索更高效、便捷的社區獲得性肺炎（CAP）患者預后評估的工具在臨床上有切實的需求。本文在現有研究基礎上將改良早期預警評分（MEWS）應用于成年CAP患者的預后評估，并將其與常用的CAP病情及預后評分系統肺炎嚴重指數（PSI）評分與CURB-65評分相比較，肯定了MEWS對成年CAP患者預后的評估價值，并分析了3種評分系統適宜的應用場景。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理和分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；成年CAP患者28 d死亡影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析；繪制PSI評分、CURB-65評分、MEWS預測成年CAP患者入住ICU、28 d死亡的受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），確定最佳臨界值，并計算靈敏度、特異度、約登指數；PSI評分、CURB-65評分、MEWS三者間的相關性分析采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 307例患者中，28 d死亡53例（17.3%），存活254例（82.7%）。死亡患者年齡、入住ICU率、PSI評分、CURB-65評分、MEWS大于存活患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；死亡患者與存活患者性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 不同PSI評分、CURB-65評分、MEWS患者入住ICU率、28 d病死率比較 307例患者中，PSI評分低危140例，PSI評分中危89例，PSI評分高危78例；CURB-65評分低危152例，CURB-65評分中危77例，CURB-65評分高危78例；MEWS低危214例，MEWS中危86例，MEWS高危7例。不同PSI評分、CURB-65評分、MEWS患者入住ICU率、28 d病死率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；PSI評分、CURB-65評分、MEWS中危、高危患者入住ICU率、28 d病死率分別大于PSI評分、CURB-65評分、MEWS低危患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；PSI評分、CURB-65評分、MEWS高危患者入住ICU率、28 d病死率分別大于PSI評分、CURB-65評分、MEWS中危患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 存活與死亡患者臨床資料、PSI評分、CURB-65評分、MEWS比較Table 1 Comparison of clinical data，PSI score，CURB-65 score，and MEWS between survival and death patients

表2 不同PSI評分、CURB-65評分、MEWS患者入住ICU率、28 d病死率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of ICU admission rate and 28-day mortality among patients with different PSI score，CURB-65 score，MEWS

2.3 成年CAP患者28 d死亡影響因素分析

2.3.1 單因素Logistic回歸分析 以患者28 d死亡情況為因變量（賦值：死亡=1，存活=0），分別以PSI評分、CURB-65評分、MEWS為自變量（賦值：實測值），進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，PSI評分、CURB-65評分、MEWS是成年CAP患者28 d死亡的影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 以患者28 d死亡情況為因變量（賦值：死亡=1，存活=0），以PSI評分、CURB-65評分、MEWS為自變量（賦值：實測值），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，PSI評分、CURB-65評分、MEWS是成年CAP患者28 d死亡的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

表3 成年CAP患者28 d死亡影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of 28-day death in adult CAP patients

表4 成年CAP患者28 d死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of 28-day death in adult CAP patients

2.4 PSI評分、CURB-65評分、MEWS預測成年CAP患者入住ICU、28 d死亡的價值 ROC曲線分析結果顯示，PSI評分、CURB-65評分、MEWS預測成年CAP患者入住ICU的AUC分別為0.917、0.788、0.852，最佳臨界值分別為134.0、2.0、4.0分（見表5、圖1）。PSI評分、CURB-65評分、MEWS預測成年CAP患者28 d死亡的AUC分別為0.880、0.728、0.806，最佳臨界值分別為122.0、2.0、4.0分（見表6、圖2）。

表5 PSI評分、CURB-65評分、MEWS預測成年CAP患者入住ICU的價值Table 5 The value of PSI score，CURB-65 score，MEWS in predicting the admission of adult CAP patients to ICU

表6 PSI評分、CURB-65評分、MEWS預測成年CAP患者28 d死亡的價值Table 6 The value of PSI score，CURB-65 score，and MEWS in predicting 28-day death of adult CAP patients

2.5 PSI評分、CURB-65評分、MEWS三者間的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，成年CAP患者PSI評分與CURB-65評分、MEWS均呈正相關（r值分別為0.733、0.602，P值均＜0.001），CURB-65評分與MEWS呈正相關（r=0.572，P＜0.001）。

3 討論

英國國家衛生和臨床技術優化研究所（NICE）于2014年12月發布《成人社區和醫院獲得性肺炎診斷和管理》指南，該指南強調了疾病預后評估的重要性以及根據疾病預后的不同采取相應的診斷和治療策略[17]。因此找到合適的CAP預后評估工具至關重要。PSI評分和CURB-65評分是臨床常用的CAP病情及預后評分系統[18]，而有研究表明，MEWS對CAP患者的病情及預后具有評估價值[15]。本研究用PSI評分、CURB-65評分和MEWS 3種評分系統對成年CAP患者預后進行評估，著重探究MEWS對CAP患者預后的評估價值。

本研究結果顯示，死亡患者年齡、入住ICU率、PSI評分、CURB-65評分、MEWS大于存活患者；PSI評分、CURB-65評分、MEWS中危、高危患者入住ICU率、28 d病死率分別大于PSI評分、CURB-65評分、MEWS低危患者，PSI評分、CURB-65評分、MEWS高危患者入住ICU率、28 d病死率分別大于PSI評分、CURB-65評分、MEWS中危患者；多因素Logistic回歸分析結果顯示，PSI評分、CURB-65評分、MEWS是成年CAP患者28 d死亡的獨立影響因素；提示成年CAP患者PSI評分、CURB-65評分、MEWS越高，其病情越重，28 d死亡風險越大。

圖1 PSI評分、CURB-65評分、MEWS預測成年CAP患者入住ICU的ROC曲線Figure 1 ROC curve of PSI score，CURB-65 score，MEWS in predicting the admission of adult CAP patients to ICU

圖2 PSI評分、CURB-65評分、MEWS預測成年CAP患者28 d死亡的ROC曲線Figure 2 ROC curve of PSI score，CURB-65 score，MEWS in predicting 28-day death of adult CAP patients

本研究ROC曲線分析結果顯示，PSI評分、CURB-65評分、MEWS預測成年CAP患者入住ICU的AUC分別為0.917、0.788、0.852，預測成年CAP患者28 d死亡的AUC分別為0.880、0.728、0.806，說明3種評分系統均能有效預測成年CAP患者入住ICU及28 d死亡的風險。PSI評分、CURB-65評分、MEWS預測成年CAP患者入住ICU的最佳臨界值分別為134.0、2.0、4.0分，靈敏度分別為76.83%、58.54%、74.39%，特異度分別為95.11%、86.67%、85.78%。CHALMERS等[19]的薈萃分析結果顯示，PSI評分預測CAP患者入住ICU的最佳臨界值為130分，靈敏度為34.4%，特異度為84.2%，本研究特異度與其基本一致，但本研究靈敏度大于其結果，可能是由于該評分系統年齡所占權重大，年輕且無合并癥患者需具備其他多項預后不良指標總分才能大于90分，故CHALMERS等[19]的研究中年輕患者多被納入低危組，而本研究患者平均年齡較大。ROC曲線分析結果還顯示，PSI評分、CURB-65評分、MEWS預測成年CAP患者28 d死亡的最佳臨界值分別為122.0、2.0、4.0分，靈敏度分別為88.68%、54.72%、69.81%，特異度分別為81.89%、80.71%、77.95%。王霆等[15]研究顯示，CURB-65評分預測CAP患者死亡的最佳臨界值為2.5分，靈敏度和特異度分別為75.0%和64.9%；MEWS預測CAP患者死亡的最佳臨界值為4.5分，靈敏度和特異度分別為45.0%和64.9%。CEI等[20]研究顯示，住院CAP患者在MEWS為4分時發生死亡的風險增加，其預測住院CAP患者死亡的最佳臨界值為4分，本研究結果與其基本一致。本研究結果顯示，PSI評分預測成年CAP患者入住ICU和28 d死亡的特異度均最高，考慮原因為該評分包含人口學因素、基礎疾病、體征和輔助檢查4大類共20項參數，其中包含影像學檢查結果在內的輔助檢查結果共7項，涵蓋患者資料全面，故對患者病情及預后評估更為準確。但門急診患者要迅速獲取全部指標的難度大、耗時長，故該評分更適用于住院CAP患者的預后評估。孔慶華等[21]研究認為，PSI評分和CURB-65評分預測老年CAP患者死亡風險的價值相似。本研究結果與其不一致，此差異也可能與年齡因素有關，孔慶華等[21]研究中的研究對象均為老年患者，消除了PSI評分中年齡權重的影響。王霆等[15]研究表明，MEWS與CURB-65評分對CAP患者不良預后均有評估能力。CURB-65評分和MEWS所包含的參數均為5項，較PSI評分更為簡潔，因此CURB-65評分和MEWS在門急診診療過程中更具優勢。其中CURB-65評分包含1項實驗室檢查指標，而MEWS無需實驗室檢查結果，僅包含5項常規生命體征指標，在床旁即可獲取，人員、儀器、場地對上述指標的采集影響小，評分結果獲取更便捷，且這些指標屬于半定量指標，可減少臨床醫師在接診過程中僅依靠經驗進行判斷而造成的偏差，減少了誤診與漏診，提高了治療效率，故MEWS在門急診診療中適用性更強。

本研究相關性分析結果顯示，成年CAP患者PSI評分與CURB-65評分、MEWS均呈正相關，CURB-65評分與MEWS呈正相關，這提示3種評分系統相輔相成，密切相關，聯合運用能更全面地反映患者預后情況。

本研究尚存在一定的局限性：研究納入對象均是住院患者，缺失部分門診患者的數據，老年患者偏多，且為回顧性單中心研究，納入的患者例數有限，存在一定偏倚，未來可進行多中心、大樣本研究以彌補不足，并開展前瞻性研究進一步驗證本研究結論。

綜上所述，與PSI評分、CURB-65評分一樣，MEWS也能有效預測成年CAP患者入住ICU及28 d死亡的風險，且評價效能從大到小依次為PSI評分、MEWS、CURB-65評分。其中PSI評分預測成年CAP患者入住ICU和28 d死亡風險的特異度最高，但其包含參數較多且不易迅速完整獲得相關參數，更適用于住院患者；MEWS和CURB-65評分系統更為簡潔，其中MEWS無需實驗室檢查結果，較CURB-65評分結果獲取更便捷，能迅速評估患者病情及預后，為患者選擇適宜的治療場所，故其在門急診適用性更強，尤其是條件有限的基層單位。

本文無利益沖突。