經膜髓帆入路手術治療高血壓性腦橋出血的效果及其與患者神經功能預后的關系研究

王傳寶，劉晶晶，李驚濤，陳琪，劉小印

高血壓性腦出血是高血壓常見并發癥，占腦出血患病人數的30%以上[1]，而腦干出血占高血壓性腦出血患者的40%以上，尤其是腦橋出血患者致死率、致殘率均較高[2]。既往高血壓性腦橋出血患者采用內科保守治療，但患者存活率低、并發癥高，而手術治療可及時去除血塊，減輕出血灶對周圍腦組織的壓迫，有效降低顱內壓，改善腦組織缺血缺氧狀態。隨著近年顯微神經外科技術的發展，手術治療高血壓性腦橋出血患者的存活率和治愈率逐漸升高[3]。有研究表明，經膜髓帆入路手術能夠有效降低高血壓性腦橋出血患者病死率，有效改善癥狀[4]，但該術式對患者神經功能及炎性因子影響的研究報道較少。本研究旨在探討經膜髓帆入路手術治療高血壓性腦橋出血的效果及其與患者神經功能預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010—2018年漢中市中心醫院收治的高血壓性腦橋出血患者84例，均符合中華醫學會神經病學分會和中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國腦出血診治指南（2014）》[5]中的高血壓性腦橋出血診斷標準。納入標準：（1）既往有高血壓病史，且入院時收縮壓＞140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）/舒張壓 ＞90 mm Hg；（2）顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查顯示腦橋血腫；（3）發病至入院時間＜12 h；（4）入院后接受內科保守治療或入院24 h內接受經膜髓帆入路手術治療。排除標準：（1）創傷性腦出血、腫瘤性腦出血者；（2）因顱內動脈瘤、動靜脈畸形或海綿狀血管畸形等而導致腦橋出血者；（3）因血液系統疾病或抗凝治療而導致繼發性腦橋出血者。根據治療方式不同將所有患者分為手術組36例和對照組48例。本研究經漢中市中心醫院醫學倫理委員會審核批準（批準號：LL-2010-029），且患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用內科保守治療。患者入院后給予腦保護劑及營養支持治療，以維持患者生命體征平穩及內環境穩定；根據患者血腫大小、部位及其肝腎功能選擇合適的脫水藥物，同時配合亞低溫治療，并積極防治各種并發癥。

1.2.2 手術組 手術組患者在對照組基礎上采用經膜髓帆入路手術治療，具體手術過程如下：患者取俯臥位，經枕下正中做直切口，借助銑刀取下骨瓣，開放枕骨大孔，部分患者需切除寰椎后弓；“Y”型剪開硬腦膜并分離蛛網膜，釋放腦脊液，而后沿小腦谷牽拉雙側小腦扁桃體以暴露下髓帆和脈絡膜，切開下髓帆并充分暴露四腦室底部；在術中神經電生理監測下，小心清除四腦室內積血，于腦干血腫破潰處或最薄弱處進入并小心清除血腫，用溫水沖洗少許滲血并止血，探查雙側外側孔及正中孔，保持其通暢，部分患者需切除部分小腦扁桃體，保證腦脊液循環通暢；術畢，修補硬膜，部分患者回納骨瓣。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床資料 收集患者性別、年齡、入院時收縮壓、入院時舒張壓、入院時格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分、瞳孔對光反射情況（包括存在、消失）、出血量及血腫大小（包括小血腫、大血腫），其中出血量=（出血最大層面的最長徑×與出血最大層面的最長徑垂直的最長徑×出血層面數）/2；小血腫為出血最大層面面積占該層面腦干面積的百分比≤50%，大血腫為出血最大層面面積占該層面腦干面積的百分比＞50%。

1.3.2 神經功能預后 采用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評估患者治療30 d后神經功能，mRS評分≤3分表明患者無殘障或存在輕度殘障，視為神經功能預后良好；≥4分表明患者存在中重度殘障甚至死亡，視為神經功能預后不良。

1.3.3 超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平檢測 患者均于入院時及治療30 d后抽取外周血5 ml，1 000 r/min離心10 min（離心半徑17.5 cm），取上清液并置于-80 ℃環境中保存待測；應用i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀，采用免疫熒光法檢測血清hs-CRP水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；高血壓性腦橋出血患者神經功能預后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 手術組患者神經功能預后優于對照組，治療30 d后血清hs-CRP水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者男性比例、年齡、入院時收縮壓、入院時舒張壓、入院時GCS評分、瞳孔對光反射情況、出血量、血腫大小及入院時血清hs-CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表 1）。

2.2 高血壓性腦橋出血患者神經功能預后的影響因素分析根據患者神經功能預后將其分為預后良好組16例和預后不良組68例。預后良好組患者入院時收縮壓、入院時GCS評分、瞳孔對光反射消失發生率、出血量和大血腫發生率均低于預后不良組，經膜髓帆入路手術治療率高于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者男性比例、年齡及入院時舒張壓、血清hs-CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 多因素Logistic分析 以表2中有統計學意義的指標作為自變量，治療30 d后神經功能預后為因變量（變量賦值見表3），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，入院時GCS評分＞8分是高血壓性腦橋出血患者神經功能預后的獨立危險因素，而經膜髓帆入路手術治療是高血壓性腦橋出血患者神經功能預后的獨立保護因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

高血壓性腦橋出血多由高血壓致動脈硬化造成基底動脈腦橋支破裂所致，發病急，預后差，致殘率、病死率均較高[6]。腦橋血腫及繼發性水腫可壓迫腦干組織而導致病情進一步惡化，血腫壓迫腦干組織是腦橋出血后病情進展的始動因素[7]，因此早期干預、及時清除血腫是治療腦橋出血的關鍵，也是預防一系列因神經功能異常而導致繼發性損傷的重要治療策略[8]。腦干的解剖結構特殊，神經功能復雜，既往針對腦橋出血主要采用內科保守治療，但治愈率低，病死率高[9]。隨著近年顯微神經外科技術的革新和進展，基于顯微神經外科技術的腦干區域內的手術成為可能。

經膜髓帆入路手術最早用于四腦室病變的切除，通過打開脈絡膜和髓帆部以充分暴露四腦室，可達到滿意的手術視野，因此該術式是第四腦室和腦干背側病變治療應用較廣泛的一種手術入路[10]。周輝等[11]研究表明，經膜髓帆入路手術創傷小，可充分暴露腦橋延髓背側部位，有效切除腦橋背側海綿狀畸形血管。施輝等[4]研究表明，經膜髓帆入路手術是治療腦橋出血的理想手術入路，其可改善患者的治療效果，降低病死率，并指出血腫＞50%、意識障礙明顯且GCS評分＜8分、腦干功能明顯惡化、出血破入腦室伴腦積水、無手術禁忌證者均可行經膜髓帆入路手術進行治療。

表1 對照組與手術組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the control group and the surgery group

表2 預后良好組和預后不良組患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the good prognosis group and the poor prognosis group

表3 高血壓性腦橋出血患者神經功能預后影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值Table 3 Variable assignment of multiple Logistic regression analysis of influencing factors on neurological function prognosis in patients with hypertensive pontine hemorrhage

表4 腦橋高血壓相關性腦出血患者神經功能預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multiple Logistic regression analysis of influencing factors on neurological function prognosis in patients with hypertensive pontine hemorrhage

hs-CRP是機體急性相蛋白，其水平可在機體損傷、炎性反應情況下迅速升高[12]。在高血壓性腦橋出血早期階段，顱內血腫刺激炎性因子產生和分泌，導致血清hs-CRP水平急劇升高，加速血管內皮細胞增殖和遷移，進而增加血管內阻力，影響顱內組織尤其是受血腫壓迫的鄰近腦組織的血流運輸和養分供應，致使顱內組織處于持續性氧化應激狀態，造成腦組織損傷，進而嚴重影響神經功能預后[13]。本研究結果顯示，兩組患者入院時血清hs-CRP水平較高，手術組患者治療后30 d血清hs-CRP水平低于對照組，表明經膜髓帆入路手術能夠有效減輕高血壓性腦橋出血患者的炎性反應，進而改善患者腦組織氧化應激反應，促進腦神經功能恢復。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，入院時GCS評分＞8分是高血壓性腦橋出血患者神經功能預后的獨立危險因素，而經膜髓帆入路手術治療是高血壓性腦橋出血患者神經功能預后的獨立保護因素，可見在高血壓性腦橋出血患者入院時，應及時評價并關注其GSC評分，并及早制定有效的治療措施；此外，對于有手術指征的患者，建議采用經膜髓帆入路手術進行治療，以增加患者神經功能預后良好的可能性。研究表明，立體定向橫竇下穿刺引流術能夠較好地清除腦橋出血灶，避免手術操作風險[14]，但經膜髓帆入路手術對腦橋出血患者神經功能預后的改善是否優于其他治療方案仍需進一步研究。

綜上所述，采用經膜髓帆入路手術治療可減輕高血壓性腦橋出血患者炎性反應，改善患者神經功能預后，且經膜髓帆入路手術治療是高血壓性腦橋出血患者神經功能預后的獨立保護因素；但本研究為單中心、回顧性研究，且經膜髓帆入路手術是否優于其他治療方案并不明確，后續仍需大樣本量、多中心聯合的研究進一步探討。

本文無利益沖突。