鄭州市慢性心力衰竭患者、照護者健康素養水平及其相關性的調查研究

張艷杰，楊巧芳

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）為大多數心血管疾病的終末階段，具有發病率高、住院時間長及病死率高等特點，為21世紀心血管領域的兩大挑戰之一[1]。我國心血管疾病患病人數約2.9億，其中心力衰竭患者有450萬人。由于我國人口老齡化與城鎮化進程的加速，今后10年的心血管疾病患病人數仍將繼續增長[2]。為提高心力衰竭患者自我健康管理水平及生活質量以達到降低疾病直接醫療成本的目的，具備良好的自我護理能力對于患者及其家庭均尤為重要[3-4]。國內現有對CHF患者實施的健康教育研究極少關注健康素養。而患者自我護理很大程度上取決于個體的健康素養水平[5]。且低水平健康素養的患者很難準確理解、掌握心力衰竭相關知識，導致自身不適癥狀加劇，增加患者和家人的痛苦，提高醫療成本[6]。因此，健康素養已成為臨床醫護人員為心力衰竭患者提供照護時不容忽視的重要因素。心力衰竭病程反復且漫長，需要家庭照護者長期照護。然而國內針對CHF患者及其照護者健康素養的研究鮮有報道，且缺乏多中心的現況研究支持心力衰竭患者及照護者的護理干預措施的制定。因此，本研究通過多中心調查CHF住院患者及其照護者的健康素養現狀，并探討CHF患者健康素養的影響因素，以期改善患者健康素養水平，為今后CHF患者家庭自我護理干預研究提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2019年3—11月在阜外華中心血管病醫院、河南省人民醫院及河南中醫藥大學第一附屬醫院中住院的CHF患者及其照護者為調查對象。納入標準：（1）由主治醫師及上級醫師根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]中的CHF診斷標準確診；（2）年齡≥18歲；（3）紐約心臟病協會（NYHA）分級Ⅱ～Ⅳ級者；（4）具有基本的溝通能力者。排除標準：（1）合并嚴重的精神或神經疾病（如嚴重腦卒中、癲癇、帕金森病等）者；（2）合并嚴重軀體疾病（如惡性腫瘤，肝、腎等重要器官功能嚴重不全）者；（3）合并嚴重聽力或視力障礙者；（4）已接受過調查而再次入院者。照護者納入標準：（1）在居家環境下負責提供生活、情感和經濟等無償照顧的人，本研究選擇患者的主要家庭照護者（包括配偶、子女或父母）；（2）年齡為18～80歲；（3）自愿同意參與本研究；（4）具有基本的溝通能力。本研究經阜外華中心血管病醫院科研建設部倫理委員會審核批準。

1.2 調查內容 調查人員收集患者及其照護者的一般資料、健康素養水平。

1.2.1 一般資料 由研究人員根據研究目的及內容自行設計一般資料問卷，包括患者性別、年齡、受教育程度、職業、居住環境、家庭人均月收入、飲食習慣、居住情況、再入院次數、左心室射血分數（LVEF）、NYHA分級及照護者的性別、居住環境、職業、受教育程度、與患者關系。

1.2.2 心力衰竭特異性健康素養水平 MATSUOKA等[8]開發了心力衰竭特異性健康素養量表，用于測量心力衰竭患者功能性、互動性和批判性的健康素養，以更準確地評估患者健康素養水平。本研究使用YUE等[9]漢化修訂的中文版心力衰竭特異性健康素養量表，該量表適合中國大陸CHF患者，Cronbach's α系數為0.87；此量表可靠、有效且易于使用，適合臨床識別低健康素養水平的心力衰竭患者。該量表共3個維度12個條目，采用Likert 4級評分，總分48分，分數越高表示患者健康素養水平越高。

1.2.3 照護者健康素養水平 本研究采用原衛生部《全國健康素養監測手冊》中使用的2009中國公民健康素養調查問卷對CHF照護者的健康素養進行評估，問卷Cronbach's α系數為0.833[10]。問卷主要內容包括基本健康知識15個題，健康生活方式與行為11個題，健康技能4個題。以《中國公民健康素養——知識與技能（試行）》為標準答案，每答對1題得1分，總分30分，調查對象正確回答80%及以上者視為具備足夠的健康素養水平[11]。

1.3 調查方法 一般資料問卷、中文版心力衰竭特異性健康素養量表及2009中國公民健康素養調查問卷由調查員在患者入院48 h內發放，采用無記名方式填寫，平均完成時間為20 min，當場收回。

1.4 質量控制 （1）調查員須清楚掌握本研究所有量表及問卷的使用方法；在調查過程中要如實準確地使用統一、沒有誘導性的指導語去詢問患者。（2）對于需要在調查員協助下填寫問卷的研究對象，調查員需在填寫完成后再次向其仔細確認所填信息，與對方再次核對無誤后方可結束本次調查；問卷填寫完成后當場核對，由研究者進行檢查、編號，發現漏項及時補填，合格問卷統一收回。（3）剔除錯填、漏填10%以上或答案呈明顯規律性的問卷，并且要避免研究對象的重復調查以保證問卷的有效性。（4）所有數據資料及時輸入電腦，數據錄入后采用雙人核對的方法，對數據進行二次核查后再進行相關分析，確保數據錄入的準確性。

1.5 統計學方法 采用EpiData 3.0軟件錄入所有數據，錄入完成經檢查無誤后再導入SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；患者一般資料與健康素養總分和患者健康素養各維度評分及其總分與照護者健康素養各維度評分及其總分間的相關性分析采用Pearson相關分析或Spearman秩相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CHF患者及其照護者的一般資料 本研究共發放問卷516份，回收有效問卷500份，有效回收率為96.9%。患者中男303例（60.6%），女197（39.4%）；年齡：18～45歲98例（19.6%），46～60歲103例（20.6%），＞60歲299例（59.8%）；受教育程度：初中及以下242例（48.4%），高中或中專197例（39.4%），大專及以上61例（12.2%）；職業：務農或其他體力勞動214例（42.8%），腦力勞動114例（22.8%），退休172例（34.4%）；居住環境：農村236例（47.2%），城鎮264例（52.8%）；家庭人均月收入：＜3 000元200例（40.0%），3 000～5 000元 242例（48.4%），＞5 000元 58例（11.6%）；飲食習慣：低鹽低脂飲食283例（56.6%），非低鹽低脂飲食217例（43.4%）；居住情況：獨居46例（9.2%），與配偶同居206例（41.2%），與父母、子女同居248例（49.6%）；再入院次數：＜3次163例（32.6%），≥3次337例（67.4%）；LVEF：≤40% 292例（58.4%），＞40% 208例（41.6%）；NYHA分級：Ⅱ級140例（28.0%），Ⅲ級199例（39.8%），Ⅳ級161例（32.2%）。

照護者中男276例（55.2%），女224例（44.8%）；居住環境：農村202例（40.4%），城鎮298例（59.6%）；職業：務農或其他體力勞動189例（37.8%），腦力勞動252例（50.4%），退休59（11.8%）；受教育程度：初中及以下166例（33.2%），高中或中專213例（42.6%），大專及以上121例（24.2%）；與患者關系：配偶140例（28.0%），子女332例（66.4%），父母28例（5.6%）。

2.2 健康素養水平

2.2.1 CHF患者健康素養評分 CHF患者健康素養總分（29.3±7.1）分，功能性得分（12.4±2.9）分，互動性得分（10.5±3.0）分，批判性得分（6.6±2.7）分。其中得分最高的條目分別為條目1、3、2（均屬于功能性維度），見表1；得分最低的3個條目分別為條目11、10、8（得分最低的2個條目屬于批判性維度），見表2。

表1 CHF患者健康素養得分最高的3個條目（±s，分）Table 1 The three items with the highest score of CHF patients' health literacy

表1 CHF患者健康素養得分最高的3個條目（±s，分）Table 1 The three items with the highest score of CHF patients' health literacy

條目 得分條目1：醫院，藥房的處方和宣傳手冊很難閱讀 3.1±0.8條目3：對醫院，藥房的處方和宣傳手冊的內容不理解 3.1±0.7條目2：醫院，藥房的處方和宣傳手冊中有不理解的詞語 3.1±0.7

表2 CHF患者健康素養得分最低的3個條目（±s，分）Table 2 The three items with the lowest score of CHF patients' health literacy

表2 CHF患者健康素養得分最低的3個條目（±s，分）Table 2 The three items with the lowest score of CHF patients' health literacy

條目 得分條目11：我已經通過詢問或查找的方式驗證心力衰竭及其治療信息的可靠性 1.6±0.8條目10：我已經懷疑搜集到的有關心力衰竭及其治療的信息的可靠性 1.7±0.8條目8：我懷疑有關心力衰竭及其治療的信息是否對我適用 1.8±0.8

2.2.2 照護者健康素養評分 照護者健康素養總分（25.1±3.6）分，基本健康知識得分（12.8±2.0）分，健康生活方式與行為得分（9.3±1.4）分，健康技能得分（3.1±0.7）分。照護者中具備基本健康知識素養的有370例（74.0%），具備健康生活方式及行為素養的有351例（70.2%），具備健康技能素養的有389例（77.8%），具備健康素養的有347例（69.4%）。

2.3 相關性分析

2.3.1 患者一般資料與健康素養水平的相關性分析Spearman秩相關分析結果顯示，患者健康素養總分與受教育程度、家庭人均月收入、居住環境呈正相關（rs=0.488、0.630、0.644，P值均＜0.001，見圖1～3），與飲食習慣呈負相關（rs=-0.482，P＜0.001，見圖 4）。

2.3.2 患者健康素養水平與照護者健康素養水平的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，照護者的基本健康知識得分、健康生活方式與行為得分、健康技能得分、健康素養總分分別與患者功能性得分、互動性得分、批判性得分及健康素養總分呈正相關（P＜0.001，見表3）。

3 討論

3.1 CHF患者一般資料 本研究共納入500例CHF患者，其中男性患者占60.6%，＞60歲者占59.8%，提示鄭州市老年人已逐漸成為CHF的主要患病人群，與COMO[12]的調查結果一致；獨居患者僅占9.2%，與父母、子女或配偶同居患者占90.8%，提示CHF患者可能因為疾病的嚴重程度及復雜性而需要家庭照護者的照顧；從事務農或其他體力勞動的患者占42.8%，居住農村患者占47.2%，僅有12.2%的患者接受過大專及以上教育，提示CHF患者在理解與學習、獲取及運用疾病相關知識、自我護理等方面受限；家庭人均月收入≤5 000元者占88.4%，提示CHF患者的經濟實力大多為中低水平，且慢性疾病在低收入人群中更為普遍，因此較低收入的CHF群體會因自身的生活質量不能得到有效保障而難以獲得充足的醫療資源。

圖1 患者健康素養總分與受教育程度相關性的散點圖Figure 1 Scatter plot of correlation between health literacy total score and education level of patients

圖2 患者健康素養總分與家庭人均月收入相關性的散點圖Figure 2 Scatter plot of correlation between health literacy total score and monthly household income of patients

表3 患者健康素養與照護者健康素養的相關性分析Table 3 Correlation analysis between patients'health literacy and caregivers' health literacy

圖3 患者健康素養總分與居住環境相關性的散點圖Figure 3 Scatter plot of correlation between health literacy total score and living environment of patients

圖4 患者健康素養總分與飲食習慣相關性的散點圖Figure 4 Scatter plot of correlation between health literacy total score and eating habits of patients

3.2 照護者的一般資料 本研究納入的500例照護者中職業為腦力勞動者占50.4%，且有66.8%者接受過高中及以上教育，提示大部分CHF患者的照護者可能會因自身受教育程度較高或對疾病認知的程度較深，在患者的護理中扮演積極角色，可以幫助和支持CHF患者實施更好的自我護理行為，從而能夠有效改善患者結局。另外，照護者中患者的子女占66.4%，可能與CHF患者較多為老年人有關。

3.3 CHF患者的健康素養水平還有待提高 近年國內外相關研究表明，心力衰竭患者的健康素養水平不高[8-10]。本研究結果顯示，CHF患者的健康素養總分為（29.3±7.1）分，提示鄭州市CHF患者的健康素養水平還有很大的可提升空間，該結果與鄭戰戰等[13]的報道結果〔（28.72±9.36）分〕相似，但仍低于MATSUOKA等[8]、YUE等[9]的研究結果，分析其原因可能與以下因素有關：（1）本研究中患者的受教育程度偏低，導致患者的心力衰竭癥狀管理等相關知識匱乏。且本研究結果還顯示，受教育程度與患者健康素養總分呈正相關，與 COMO[12]、NOUAMOU 等[14]、MACABASCOO'CONNELL等[15]等結果相似，NOONAN等[16]研究表明，CHF患者受高等教育的程度（高等教育指高中及以上教育）與較高的健康素養得分相關（P=0.007）。本研究中高健康素養水平患者的文化水平較高，一般具有較高職業地位、較強行動力及解決問題能力，主要體現在患者與醫護人員溝通時，更傾向于采納醫生、護士給予的建議，學習相關知識與技能較快，具備足夠的自我健康意識；而受教育程度低者，通常對自身健康問題不重視，對疾病相關知識了解甚少，難以適應疾病所帶來的生活上的改變，對心力衰竭癥狀的管理缺乏自信，從而證實受教育程度可直接影響患者健康素養水平。（2）本研究中的男性CHF患者占60.6%，且國外研究報道中指出，性別是健康素養水平的預測因子，男性健康素養水平明顯低于女性[17]。

本研究中年齡＞60歲的患者占59.8%，家庭人均月收入3 000～5 000元者占48.4%，居住環境為農村者占47.2%，NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級者占72.0%，且患者健康素養水平與家庭人均月收入、居住環境均呈正相關，與馮芳等[18]研究結果一致。國外已有研究表明，在心力衰竭患者的人口學因素中，居住在人口較少或經濟水平不發達地區更有可能具有低水平的健康素養[19]；高收入人群的文化程度或社會地位相對較高，有能力承擔起維護個人健康的責任，可以更好地通過多種途徑獲得疾病信息，對信息的理解和采納程度也更好；日常選擇低鹽低脂飲食的CHF患者的健康素養水平更高，且飲食習慣是影響心力衰竭患者再入院率的一個重要因素[20]。近年來國外研究顯示，CHF患者的健康素養與自我護理能力相關[21]，因此健康素養水平低者難以理解健康信息，可能出現心力衰竭癥狀管理的依從性下降等情況。

NUTBEAM[22]提出了批判性素養，即能夠批判性地分析及利用健康信息，并能根據所處的不同情況做出更好的健康決策。本研究結果顯示，CHF患者健康素養中功能性得分最高，批判性得分最低，與MATSUOKA等[8]研究結果一致。且在使用同一健康素養量表的相關研究中，CHF患者健康素養中均存在批判性得分最低或較低的情況[8-9，13]，提示CHF患者根據不同條件及情況做出恰當的健康決策的能力不足，也提醒臨床在進行日常治療、護理及健康宣教時應重點關注患者批判性健康素養的情況（如患者對待這些操作及宣教內容的態度及意見、建議等），有針對性地指導并鼓勵患者做出正確決策。

3.4 CHF照護者健康素養水平 本研究中具備健康素養的CHF照護者占69.4%，大于陳川[10]的研究結果，分析原因可能為：陳川[10]納入的是普通居民，而本研究調查對象為CHF照護者。根據我國目前國情，病情穩定的CHF患者大多選擇院外療護，照護者直接參與患者的日常治療及護理并扮演著重要角色。照護者向心力衰竭患者提供的日常照護行為主要包括日常體質量、生命體征及出入量的監測；協助醫患間的溝通與協調；幫助患者排解并管理情緒等。因此該角色的特殊性可能導致其健康素養水平較普通居民的健康素養水平高。

3.5 CHF患者及其照護者健康素養水平的關系 研究表明，家庭照護者提供的支持對于維持全世界2 300多萬心力衰竭患者的健康和生活質量至關重要[23]。國外的循證研究表明，家庭照護者無償的照護行為是保證心力衰竭患者延續性護理質量的寶貴基石[24]。本研究結果顯示，照護者的基本健康知識得分、健康生活方式與行為得分、健康技能得分及健康素養總分分別與患者功能性得分、互動性得分、批判性得分及健康素養總分呈正相關，提示照護者健康素養水平越高，CHF患者健康素養水平也越高。可能是心力衰竭的治療需要掌握多種自我護理行為，包括維持低鈉飲食、每日測量體質量及基礎生命體征、遵循復雜的藥物治療方案以及每天監測心力衰竭癥狀等，而良好的健康素養是成功管理心力衰竭的必要條件。已有研究證實，心力衰竭照護者在促進患者自我護理維持行為中具有積極作用，LEVIN等[25]研究表明，心力衰竭患者與照護者的健康素養水平呈正相關，因此當患者為低健康素養水平時，其照護者的健康素養水平也較低，反之亦然。多數照護者能認識到心力衰竭患者藥物管理的重要性[26]。研究表明，無論心力衰竭患者的嚴重程度，家庭照護者的健康干預可降低患者再入院率，從而降低了21%～46%的醫療成本[27]。此外，鑒于CHF患者在居家自我護理過程中通常需要依賴其照護者，而具備高健康素養水平的照護者也是患者有效實施心力衰竭癥狀管理的必要條件。目前針對心力衰竭患者的護理目標仍為改善患者的預后，因此建議臨床護理工作者關注并評估CHF患者及其照護者的健康素養水平，以期獲得更好的心力衰竭結局。

本研究的局限性：（1）本研究采用量性研究，其僅在某一時間點對CHF患者及其照護者進行調查，并未對研究對象展開縱向研究，即未表現出鄭州市CHF患者及其照護者的健康素養水平對患者自我護理行為影響軌跡的發展狀態；（2）本研究中的數據收集主要通過問卷調查和量表測量，容易產生系統性偏倚及研究對象刻意或無意隱瞞事實的情況，從而可能使研究結果出現偏倚。

綜上所述，鄭州市CHF患者健康素養水平總體偏低，具備健康素養的照護者占69.4%，且患者的健康素養水平與其受教育程度、家庭人均月收入、居住環境、飲食習慣及其照護者健康素養水平均有關。因此建議臨床醫護人員將CHF照護者包含到心力衰竭治療照護團隊中去，在加強心力衰竭理論指導的同時，醫護工作者需要幫助患者及其照顧者制定規劃目標，學習自身和他人經驗，掌握心力衰竭常見癥狀、心力衰竭的具體應對措施；構建出針對CHF照護者的健康宣教架構，支持、鼓勵CHF照護者掌握相關治療、護理知識，并以積極的態度參與患者病情監測、癥狀管理和健康行為維持，以期獲得更好的預后，達到節約醫療成本、提高患者及其家人生活質量的目的。

本文無利益沖突。