聚桂醇聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠療效評價

錢晶 許嵩 朱紅麗

子宮瘢痕妊娠是指孕囊著床于子宮前峽部剖宮產切口處，屬于異位妊娠的一種［1］。子宮瘢痕妊娠若未得到及時診治，可導致大出血、子宮破裂、急診子宮切除甚至是孕婦死亡［2］。有報道剖宮產后的女性再次妊娠發生瘢痕妊娠的概率約為0.15%［3］。聚桂醇是臨床上較為常用的血管硬化劑，常用于血管瘤、下肢靜脈曲張、胃食管靜脈曲張等疾病的治療［4］。國內學者探索了一種新的治療子宮瘢痕妊娠的方法，在B超監視下于瘢痕妊娠組織周邊局部多點注射聚桂醇硬化孕囊周圍血管直至孕囊周邊血流信號明顯減少或消失，從而預防清宮術時出現大出血［5］。本文回顧性分析60例剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床資料，評估聚桂醇聯合清宮術治療瘢痕妊娠的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2019年6月本院60例剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床資料。60例患者平均年齡33歲（21～42歲），平均停經天數50d（33～91d），入院時 HCG 范圍波動于 606 ～263020IU/L。瘢痕妊娠分2型：I型為內生型，指孕囊稍侵入子宮峽部向宮內生長。II型為外生型，指孕囊侵入瘢痕較深并向膀胱及腹腔方向生長［6］。納入標準：（1）既往有剖宮產史；（2）HCG升高；（3）超聲下顯示宮腔及宮頸管未見妊娠囊，附件區未見可疑包塊，妊娠囊位于子宮前壁峽部位置；（4）I型CSP。剔除標準：（1）II型CSP，孕囊累及漿膜層，凸向膀胱方向；（2）因急性大出血入院的瘢痕妊娠患者。

1.2 方法 60例患者根據治療方法不同，分為2組。子宮動脈栓塞組30例，聚桂醇硬化治療組30例。所有患者入院后行常規婦科檢查并完善術前準備包括：血常規，凝血功能，生化常規，心電圖等，排除手術禁忌后操作。子宮動脈栓塞組患者在完成子宮動脈栓塞術后72h內行清宮術。聚桂醇硬化治療：操作地點位于超聲介入室，術前囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒外陰陰道。超聲下觀察孕囊的位置、大小、血供等情況，在超聲引導下，使用一次性穿刺針經陰道穿刺至子宮前壁峽部位置，然后在孕囊周邊注射聚桂醇硬化劑（陜西天宇制藥），同時密切監測孕囊周邊血供，直至孕囊周邊血流信號明顯減弱或消失（見圖1）。30例患者的聚桂醇使用量波動于5～20ml。30例聚桂醇硬化治療患者均在聚桂醇硬化治療后12～24h行清宮術。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術中出血量、術中術后不良反應發生情況、治療療效、住院時間、住院費用等指標。

1.4 療效評價 術后1個月隨訪患者HCG下降情況、婦科超聲情況。HCG降至正常水平，超聲提示宮腔內無異常包塊為有效。超聲提示異常包塊持續存在，合并HCG高為無效。

圖1 A：注射聚桂醇之前孕囊周邊血供較為豐富；B：注射聚桂醇后孕囊周邊血流信號明顯減弱

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

項目 觀察組（n=30） 對照組（n=30） t值 P值年齡（歲） 33.56±4.88 33.06±4.88 0.397 0.693剖宮產次 1.37±0.49 1.37±0.49 0.00 1.0停經天數（d） 49.43±13.07 50.10±10.13 0.221 0.826術前HCG（U/L） 36266.5±51033.99 65574.7±64628.30 1.815 0.076

2.2 兩組患者臨床指標比較 見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較（）

表2 兩組患者臨床指標比較（）

項目 觀察組（n=30） 對照組（n=30） t值 P值術中出血量（ml） 15.67±10.65 35.50±74.48 1.44 0.159住院天數（d） 4.10±1.12 6.30±2.14 4.992 0.00住院費用（元） 4814.3±1220.0 13726.0±2932.0 15.4 0.00

2.3 兩組患者不良反應發生率比較 聚桂醇治療組有1例發生清宮術中出血量多（清宮術中出血量>200ml，且術中使用球囊壓迫或者欣母沛宮頸注射等止血方案控制出血者為術中出血量多），無患者出現術中子宮穿孔及術后感染。不良反應發生率3.3%。子宮動脈栓塞組有2例發生術中出血量多，3例術后出現感染，不良反應發生率16.7%。兩組患者組間比較不良反應發生率差異無統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者療效比較 子宮動脈栓塞組有2例患者術后1個月B超檢查仍提示子宮切口部位有不規則團塊，再次行宮腔鏡手術治療。其余患者B超無異常，血HCG下降至正常水平。聚桂醇組有1例患者術后1個月隨訪發現仍有殘留再次行宮腔鏡治療。兩組患者療效差異無統計學意義（P<0.05）。

3 討論

子宮瘢痕妊娠的治療方法較多，從單純性藥物保守治療到宮腹腔鏡手術治療均可作為子宮瘢痕妊娠的治療方法，目前國內外尚無標準化治療方案［7］。子宮動脈栓塞術能夠精準阻斷子宮動脈血供，有效預防清宮術中大出血，是治療子宮瘢痕妊娠的有效方法［8］。但子宮動脈栓塞術需要有經驗的放射科醫師操作下完成，且子宮動脈栓塞術應用數字減影血管造影技術（DSA），對手術設備要求較高。另外，子宮動脈栓塞術有一定手術風險及術后并發癥，如穿刺點血腫，術中血管破裂，術后疼痛，術后惡心嘔吐，術后發熱，影響術后患者生育功能［9］。患者術后疼痛及術后發熱發生率高，導致患者術后住院時間延長。

聚桂醇作為一種血管硬化劑，在臨床上應用較廣泛。常用于治療血管瘤，靜脈曲張等疾病。靜脈內注射聚桂醇可損傷血管內皮，促進血栓形成，阻塞血管，從而起到止血作用。Chai研究［5］認為，聚桂醇聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠有較高的成功率，患者恢復快，住院時間短。本資料顯示，兩種治療方法療效相當。不良反應發生率差異無統計學意義。但聚桂醇硬化治療組住院費用明顯低于子宮動脈栓塞組、住院時間明顯較子宮動脈栓塞組短。可能與子宮動脈栓塞后患者需要較長的制動時間，子宮動脈栓塞術后患者疼痛及發熱發生率高，導致住院時間延長。子宮動脈栓塞對治療設備及操作人員的高要求高，不利于此項技術的廣泛開展。而超聲引導下聚桂醇注射對設備及人員要求較簡單，有經驗的超聲醫師在超聲引導下即可完成。且超聲引導下聚桂醇注射手術風險小，患者術后無需制動，可自由活動，患者滿意度高。超聲引導下聚桂醇注射相較于子宮動脈栓塞價格低廉，易被患者接受。