單操作孔完全胸腔鏡肺葉切除術治療周圍型肺癌患者的療效及安全性分析①

趙 帥

(河南科技大學第一附屬醫院心胸外科，河南 洛陽 471001)

周圍型肺癌是呼吸性細支氣管以上、三級支氣管以下的肺部惡性腫瘤，目前肺葉切除術是主要治療手段[1]。既往，傳統開胸術是治療肺癌重要術式，發展較為成熟，但受手術創傷大、術后疼痛劇烈、并發癥多等因素影響，逐漸被臨床摒棄[2]。近年來，臨床外科在確保療效的同時，注重手術微創性，降低對機體損傷程度[3]。在微創理念形式下，胸腔鏡技術應運而生，完全胸腔鏡肺葉切除術已廣泛應用于肺癌治療，包括單孔、多孔入路，不同入路方式療效不同，選擇何種操作方式在確保療效的同時，減輕手術創傷，降低手術風險，仍需進一步驗證。基于此，本研究選取周圍型肺癌患者80例，旨在探究單操作孔完全胸腔鏡肺葉切除術應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018-01～2019-05收治的周圍型肺癌患者80例，隨機數字表法分為觀察組(n=40)與對照組(n=40)。觀察組：男22例，女18例；年齡40～84歲，平均(60.59±8.11)歲；其中鱗癌13例，腺癌20例，其他7例。對照組：男23例，女17例；年齡41～83歲，平均(61.02±8.56)歲；其中鱗癌12例，腺癌22例，其他6例。2組年齡、性別、癌癥類型等資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選例標準

1.2.1 納入標準:病理證實為周圍型肺癌；符合手術指征，接受完全胸腔鏡肺葉切除術治療；簽訂研究知情同意書。

1.2.2 排除標準:其他肺部腫瘤者；凝血功能障礙者；腫瘤遠處轉移者；全身性感染疾病者；心肺功能差者；Ⅱ期以上肺癌者；手術或麻醉禁忌者；慢性感染性疾病者；心肝腎等臟器功能嚴重異常者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:行三孔完全胸腔鏡肺葉切除術，氣管插管全麻，單肺通氣，健側臥位，上肢外展呈90°，腋后線及腋中線第7肋間分別作觀察孔，長度為1.5cm，置入Trocar套管，另于腋前線第5肋間作操作孔，長度為3～5cm，置入彈性切口保護套，在30°高清胸腔鏡10mm指引下，電鉤分離前后韌帶，縱隔胸膜，游離下肺靜脈，準確切除病變組織，清掃肺部淋巴結，放置胸腔引流管，逐層縫合切口，術畢。

1.3.2 觀察組:行單操作孔完全胸腔鏡下肺葉切除術，麻醉、體位同對照組，患側肺部萎陷后于腋前線第4～5肋間作切口，長度為4cm，牽開胸壁肌膚和肌肉組織，置入高清胸腔鏡，明確病灶位置，探查病變組織與毗鄰組織結構，超聲刀、電鉤切開并分離組織，內窺鏡切割縫合器處理血管、葉間裂、支氣管，切除病變組織，清掃肺部淋巴結，肺葉標本置入取物袋經操作孔取出，留置胸腔引流管，縫合切口，術畢。2組術后常規預防感染性用藥3d；待胸腔引流液量<100mL時，拔除引流管；指導患者通氣后半流質飲食，逐步過渡至普食；術后早期下床活動。

1.4 觀察指標

(1)2組手術相關指標，包括手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數量、胸管引流時間、住院時間；(2)2組術前及術后1d、7d血清淀粉樣蛋白(SAA)水平變化，采集晨靜脈血2mL，離心取血清，速率散射比濁法測定血清SAA水平；酶聯免疫吸附法檢測涎液化糖鏈抗原-6(KL-6)水平；(3)2組并發癥發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

觀察組手術時間長于對照組，術中失血量低于對照組，胸管引流、住院時間短于對照組(P<0.05)，2組淋巴結清掃數量相比無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標

2.2 血清SAA、KL-6水平

術前2組血清SAA、KL-6水平相比無顯著差異(P>0.05)；術后1d 2組血清SAA、KL-6水平較術前升高，且觀察組低于對照組(P<0.05)；術后7d 2組血清SAA、KL-6水平較術前、術后1d降低(P<0.05)，且2組相比無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血清SAA、KL-6水平

2.3 并發癥發生率

觀察組切口感染1例，肺不張1例；對照組切口感染3例，肺不張2例，肺部感染3例，呼吸衰竭2例，觀察組并發癥發生率5.00%(2/40)低于對照組25.00%(10/40)(χ2=6.275，P=0.012)。

3 討論

完全胸腔鏡肺葉切除術是近年治療周圍型肺癌主要術式，而目前應用最多的是三孔、單孔下行手術操作，相比傳統開胸術，2種操作在確保療效的同時均能明顯減輕肋間神經、肌肉組織、血管損傷[4]。

三孔操作是近年完全胸腔鏡肺葉切除術常用入路方式，便于術者和輔助者相互配合，術中病灶組織切除及淋巴結清掃操作簡單[5]。隨微創理念深入發展，單孔操作逐漸應用于完全胸腔鏡肺葉切除術中，可達到與三孔操作同樣療效，且具有創傷小、術后恢復快、并發癥少、美容效果好等優勢[6]。本研究發現，觀察組手術時間長于對照組，且術中失血量低于對照組，胸管引流、住院時間短于對照組(P<0.05)，單孔操作術中，手術操作空間存在局限性，手術器械間易相互干擾，術者及輔助者需隨時調整站位，且手術操作相對復雜，手術時間延長。此外，單孔手術操作中，僅需1個手術切口，明顯降低對肋間神經、胸壁肌肉組織、周圍血管損傷，術中失血量少，并有助于術后快速康復，降低切口感染等并發癥發生率；手術器械、胸腔鏡經同一切口進入術野，鏡頭直接照射靶區，直視垂直下操作，可營造類似傳統開胸手術環境，操作更加精準，避免不必要損傷，有助于降低手術并發癥[7，8]。何鵬[9]研究發現，相比三孔操作，單操作孔全胸腔鏡下肺葉切除術后肺癌患者并發癥發生率僅為8.70%，顯著低于三孔操作。本研究發現，觀察組并發癥發生率5.00%，低于對照組25.00%(P<0.05)，與上述研究一致。KL-6是由受損的、增殖、再生的肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌而來，可反映肺泡上皮細胞受損程度，當肺部嚴重創傷時，其水平急驟升高。SAA是肝細胞分泌至血清的急性時相蛋白，機體遭受損傷或感染時，機體應激反應強烈，其血清水平大幅度升高[10]。本研究發現，術后1d兩組血清SAA、KL-6水平較術前升高，且觀察組低于對照組(P<0.05)，表明單孔、三孔完全胸腔鏡肺葉切除術均為創傷性操作，增加機體應激反應，但相比三孔操作，單孔操作機體損傷小，應激反應相對輕微；而術后7d兩組血清SAA、KL-6水平較術前、術后1d降低(P<0.05)，且2組相比無顯著差異(P>0.05)，表明單操作孔或三操作孔均可減輕肺癌病情，恢復良好機體狀態。

綜上所述，單操作孔完全胸腔鏡肺葉切除術具有損傷小、術后恢復快、機體應激反應小等特點，且術后并發癥少，是治療周圍型肺癌安全有效術式。