不同微創方式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效對比①

陳智全

(阿克蘇地區第一人民醫院 ，新疆 阿克蘇 843000)

膽管結石屬于我國膽道外科常見疾患，另外在既往調查中顯示膽囊結石合并膽總管結石發生率在10%～18%左右[1]。臨床治療該合并癥多以開服膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流等方案為主，但由于此方案存在創傷大、出血量多、術后并發癥多、患者恢復慢等弊端愈發不能滿足臨床所需[2]。微創技術理念的引入，加上腹腔鏡技術、設備的進步，膽囊結石合并膽總管結石逐漸傾向于微創外科療法，并在近年來的報道中呈現較大優勢，但就治療方案的構建，仍有待大量研究證實。本文對2014-01～2017-09于我院接受治療的膽囊結石合并膽總管結石患者80例臨床資料展開回顧性分析，總結LC+LCBDE在治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果，意在借此為臨床治療方案的選擇提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文對2014-01～2017-09于我院接受治療的膽囊結石合并膽總管結石患者80例臨床資料展開回顧性分析；納入標準[3]：①本組病例于術前全方面檢查確診，符合臨床診斷標準[4]；②本組病例膽總管結石直徑≤8mm；③既往無腸胃道手術史；④對于本次研究內容已獲得院方倫理會批準，患者與其家屬均知情并自愿簽署同意書；依據手術方案不同分為實驗組與對照組各40例，實驗組中男女比例25/17例；年齡30～70歲，平均(50.24±8.46)歲；病程3～15個月，平均(12.82±3.13)個月；對照組男女比例24/16例，年齡30～70歲，平均(49.94±7.94)歲，病程3～5個月，平均(13.10±2.97)個月；兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法1.2.1 LC+LVBDE方案

實驗組行LC+LVBDE方案：指導患者取仰臥位，選擇全身麻醉，于“四孔法”置入腹腔鏡與相關手術器械，隨后將膽囊切除，在膽總管前壁作0.5～1.0cm縱形切口，通過腹腔鏡觀察膽總管大小、位置、炎癥病灶等情況，選擇適宜的纖維膽道鏡，由取石網籃將結石取出，對于其中結石程度較大者，通過液電碎石后，或對切口增大后取出，通過膽內、外膽管等情況探查滿意后，關閉手術切口，置放引流管[5]。

1.2.2 ERCP+EST+LC方案

對照組行ERCP+EST+LC方案：患者同樣取俯臥位，在麻醉效果滿意后，作手術切口并置入十二指腸鏡，待膽總管內、結石等具體情況明確后，由導絲將內鏡引入括約肌做切開取石術治療，經確認解釋取凈后，依據患者具體情況酌情脂肪鼻膽管引流，并于手術完成7d左右，擇期予以LC治療[6]。

1.3 觀察指標

統計兩組患者一次取石成功率，手術時間、住院時間、治療費用以及并發癥發生情況[7]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者結石清除率及并發癥發生率差異

實驗組結石清除率為97.50%(39/40)、并發癥發生率7.50%(3/40)，與對照組92.50%(37/40)、5.00%(2/40)差異無統計學意義(P>0.05)，表1。

表1 兩組患者結石清除率及并發癥發生率差異(n=40，%)

2.2 兩組患者時間指標與住院費用差異

從兩組患者手術時間、住院時間、住院費用數據統計可見，實驗組明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者時間指標與住院費用差異

3 討論

現階段，LC+LVBDE方案與ERCP+EST+LC方案仍是臨床治療膽囊結石合并膽總管結石的主要治療手段。在劉厚先, 王先法等人[8]的研究中通過隨機對比研究指出，此兩種手術組合在治療中均可獲得較好療效收益。另外李新峰, 王燦東等人[9]的研究中顯示，兩種方案在手術總成功率、手術后并發癥發生率中差異并無顯著差異，但LC+LVBDE方案一次手術成功率、住院時間、治療費用均優于ERCP+EST+LC方案，由此提出，前者在臨床中以其縮短患者住院時間、減少治療費用更利于普及推廣?？傊槍Υ硕呤中g方案孰優孰劣在現臨床中仍存在爭議性，成為當前臨床熱點探討課題。

于本次研究可見，實驗組結石清除率為97.50%、并發癥發生率7.50%，這與對照組92.50%、5.00%并無顯著差異，由此可得出兩種方案均可在治療中獲得不錯收益，且并發癥較少，安全性更高。另外從兩組患者手術時間、住院時間、住院費用數據統計可見，實驗組明顯優于對照組。指出LC+LVBDE方案更利于縮短患者手術時間、住院時間，并降低治療費用，從另一個方面而言，這也顯示了此方案治療更利于患者恢復，預示收益效果更高。這與既往研究基本一致[10]。另外由兩組治療方式，我們可見，LC+LVBDE方案治療中有效避免了ERCP+EST+LC二期手術，均為一次性接觸膽總管結石與膽囊結石，并最大程度的保留了乳頭功能，這在預防乳頭切口引起膽汁動力學改變、逆行感染中起到了重要作用。

通過結合相關文獻，以及本次研究經驗，我們對膽總管一期縫合適應證展開如下總結：①手術前通過B超、MRCP檢查顯示膽管狹窄、膽總管下段表現通暢者，且手術中已然明確外膽管、肝內均無結石殘留；②手術中通過膽道鏡探查顯示，患者膽道炎癥程度并不嚴重，且十二指腸乳頭部位開口并無狹窄表現；③膽總管檢測直徑超過8mm。同時在LC+LCBDE方案取得良好療效的同時，其弊端也相對明顯，如在治療情況較差、膽道疾病時間過長、全麻手術耐受力不足、既往存在多次手術史等患者中，此方面可能取得效果有限。在湯勇[11]的研究中認為，對于此類型患者，LCBDE可明顯延長手術時間，這也在很大程度上增加了手術風險。另外在胡松[12]的研究中提出LC+LCBDE方案與ERCP+EST+LC方案在治療膽囊結石合并膽總管結石患者中均可獲得較高手術成功率，且安全性高，但此兩種手術均不適用于結石較大者，因此手術治療中需結合此情況酌情選擇。針對此，本文并未得出相應的研究證據，有待進一步證實。

綜上所述，在治療膽囊結石合并膽總管結石患者中，由LC+LCBDE治療方案與ERCP+EST+LC方案均可獲得較好效果，其中又以LC+LCBDE治療方案在縮短患者治療時間、住院時間，減少住院費用等方面更具優勢，因此建議對合適病例可優先考慮LC+LCBDE。