經皮椎間孔鏡髓核摘除術對腰椎間盤突出癥患者術后的影響①

史愛敏，張 方趙艷紅

(1.焦作市第二人民醫院疼痛科，河南 焦作 454000；2.焦作市第二人民醫院麻醉手術二部，河南 焦作 454000；3.焦作市第二人民醫院麻醉手術一部，河南 焦作 454000)

腰椎間盤突出癥(Lumber intervertebral disc herniation，LDH)是因腰椎間盤退變，纖維環破裂，導致髓核組織突出，壓迫周圍脊神經根，引起下肢麻木、腰部疼痛等癥狀。多數LDH患者經保守治療，可有效緩解腰痛等癥狀，而鈣化型LDH患者采用手法牽引等保守治療無法復位，需行手術治療。椎板開窗髓核摘除術可有效清理病變組織，解除神經根所受壓迫，但術后可能出現腰背部疼痛、腰椎不穩等并發癥[1]。經皮椎間孔鏡髓核摘除術為新型微創術式，手術創傷小，可減少肌肉剝離、牽拉，降低手術風險。LDH疾病本身、椎板開窗髓核摘除術、經皮椎間孔鏡髓核摘除術均會造成較強疼痛感，引起疼痛物質異常分泌。本研究以我院單節段鈣化型LDH患者為研究對象，分別行椎板開窗髓核摘除術、經皮椎間孔鏡髓核摘除術，探究對患者腰椎功能、疼痛物質[P物質(SP)、神經肽Y(NPY)]水平的影響，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2017-06-2019-05我院60例單節段鈣化型腰椎間盤突出癥患者，按照手術方法分為觀察組(n=30)、對照組(n=30)。兩組基線資料(性別、病程、年齡)均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料對比(n=30)

1.2 納入標準

(1)符合《"腰椎間盤突出癥的康復治療"中國專家共識》診斷標準[2]；(2)經X線片、CT檢查確診；(3)單節段鈣化型；(4)病程>3個月；(5)保守治療≥4周無效；(6)視覺模擬評分(VAS)>6分；(7)明顯神經根受壓癥狀；(8)患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)腰椎畸形；(2)腰椎管狹窄；(3)腰椎病變并滑脫不穩；(4)嚴重骨質疏松、代謝性骨病；(5)急慢性感染；(6)存在手術禁忌。

1.4 方法

1.4.1 觀察組： 行經皮椎間孔鏡髓核摘除術，取俯臥位，腹部懸空，常規消毒鋪巾。C臂機下定位，標記患側髂嵴輪廓線、棘突連線、斜行穿刺線、責任間隙平行線。L3～4節段進針點為棘突旁開8～10 cm，L4～5節段進針點為棘突旁開10～12cm，L5S1節段進針點為棘突旁開12～14cm。1%利多卡因局麻。沿標記方向向病變間隙患側下位椎體上關節突尖部穿刺。放置導絲，取出穿刺針，注射造影劑染色。做7mm長切口，沿導絲置入擴張套管，磨削上關節突部分骨質做椎間孔擴大成形，置入工作套管。連接椎間孔鏡，探査病變髓核，用髓核鉗摘除突出髓核，清除增生骨質、部分黃韌帶，磨鉆清除鈣化椎間盤組織。鏡下探查神經根充分減壓后，退出椎間孔鏡、工作套管等器械。射頻止血，縫合包扎。

1.4.2 對照組： 行椎板開窗髓核摘除術，硬膜外麻醉，取俯臥位，腹部懸空，常規消毒鋪巾。C臂機透視明確病變節段，突出節段后正中做縱切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿棘突、椎板剝離骶棘肌。椎板鉗咬除上下椎板、部分關節突，切除硬黃韌帶。向內側牽拉神經根、硬膜囊，暴露病變椎間盤，切口纖維環、后縱韌帶，探查突出髓核并摘除，清除增生骨質。神經根充分減壓后，止血，沖洗切口，放置引流管，縫合包扎。兩組術后2d常規抗感染，隨訪6個月。

1.4.3 檢測方法: 抽取空腹靜脈血3mL，離心10min分離血清，-80℃保存。以酶聯免疫吸附法測定SP、NPY，試劑盒由上海嵐派生物科技有限公司提供，嚴格按照說明書操作。

1.5 觀察指標

(1)對比兩組手術時間、出血量、下地時間、住院時間。(2)采用VAS評分評估對比兩組術前、術后3d、術后6個月疼痛程度[3]，總分10分，評分越低，疼痛越輕微。(3)采用日本骨科協會評估治療(JOA)分數評價對比兩組術前、術后3d、術后6個月腰椎功能[4]，總分29分，評分越低，腰椎功能障礙越嚴重。(4)檢測對比兩組術前、術后3d、術后6個月血清SP、NPY水平。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況

見表2。

表2 兩組手術情況對比

2.2 VAS評分、JOA評分

見表3。

表3 兩組VAS評分、JOA評分對比分)

2.3 血清SP、NPY水平

見表4。

表4 兩組血清SP、NPY水平對比

3 討論

鈣化型LDH患者病情嚴重，保守治療難以有效緩解患者腰部疼痛、下肢麻木等癥狀[5]。臨床以外科手術治療為主，通過摘除病變髓核組織，松解受壓神經根，可快速減輕患者臨床癥狀。以往多行椎板開窗髓核摘除術治療單節段鈣化型LDH，與全椎板切除術、版椎板切除術相比手術創傷小，但椎板開窗髓核摘除術術中需牽拉、剝離椎旁肌肉，術后可能出現肌肉纖維化、瘢痕黏連等并發癥，遺留腰部疼痛。而經皮椎間孔鏡髓核摘除術具有以下優勢：(1)直接穿刺至突出部位，避免剝離椎旁肌肉，具有微創、出血少、恢復快等優點。(2)對髓核充分染色，便于鏡下辨認，徹底清除病變組織，解除神經根壓迫。(3)通過工作管道至突出髓核，可減小骨質、周圍肌肉、軟組織損傷。(4)無需牽拉神經、肌肉，可減輕術后疼痛。劉磊等[6]研究發現，經皮椎間孔鏡治療單節段LDH患者，術中出血量少，術后臥床時間、住院時間短，可明顯改善患者腰椎功能。本研究結果顯示，觀察組出血量低于對照組，下地時間、住院時間短于對照組，術后3d、術后6個月JOA評分高于對照組(P<0.05)，與上述研究具有一致性。SP為脊神經節分泌的速激肽，作用于其受體，可介導疼痛信號從外周向中樞傳導。NPY由軸突末梢分泌，在由神經病理性疼痛產生過程中表達，參與疼痛信號傳遞。本研究還顯示，術后3d、術后6個月觀察組VAS評分低于對照組，血清SP、NPY水平低于對照組(P<0.05)，說明經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療單節段鈣化型LDH患者，可降低血清SP、NPY水平，減輕患者疼痛，可能是因為經皮椎間孔鏡髓核摘除術對病變組織周圍肌肉、神經損傷小，同時手術解除神經根受壓，減輕疼痛，有利于減少SP、NPY分泌。

綜上所述，經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療單節段鈣化型LDH患者，可減少手術出血，降低血清SP、NPY水平，減輕患者疼痛，改善患者腰椎功能，加快患者康復。