介入導管碎栓聯合低劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性肺栓塞的療效觀察①

劉 煜

(周口市中醫院內科 ，河南 周口 466000)

急性肺栓塞，指的是肺主干、肺分支被內源性或外源性栓子堵塞，導致肺部循環障礙的一種綜合征[1]。急性肺栓塞發病率、病死率均較高。急性肺栓塞臨床治療方法主要包括內科保守治療、介入治療、外科治療等，抗凝治療、溶栓治療是臨床常用內科保守治療方案[2]。本文旨在觀察介入導管碎栓聯合低劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性肺栓塞的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015-02～2019-03選取在我院住院治療的60例急性肺栓塞患者，進行隨機分組，即分為對照組與觀察組，每組各30例患者。對照組中男16例，女14例，年齡25～79歲，平均(61.25±4.55)歲。其中伴高血壓7例，糖尿病6例，腦血管病2例；觀察組中男17例，女13例，年齡26～80歲，平均(61.22±4.54)歲。其中伴高血壓8例，糖尿病5例，腦血管病3例。兩組患者年齡、性別、合并癥的基本資料比較，無統計學意義(P>0. 05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均行肺動脈CT 血管造影(CTA)證實為大面積或次大面積肺栓塞。臨床表現為呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶等；均簽署知情同意書，且經本院醫學倫理委員會批準。排除標準：10d內分娩的產婦；妊娠、哺乳期婦女，行靜脈穿刺、組織活檢、大手術者；嚴重胃腸道出血者；有出血傾向、凝血障礙的肝腎疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組： 采用低分子肝素鈣聯合華法林治療：即低分子肝素鈣注射液(廠家：Glaxo Wellcome Production，批號：國藥準字J20130168)，肌肉注射，每次5000U，每天1 次，連續治療7d；2d后給予華法林鈉片(上海信誼九福藥業有限公司，國藥準字H31022123)，每次3mg，每天1 次，連續治療5d，7d后低分子肝素鈣注射液停用，繼續口服法華林鈉片(上海信誼九福藥業有限公司，國藥準字H31022123)6 個月。

1.3.2 觀察組： 給予介入導管碎栓聯合低劑量尿激酶靜脈溶栓治療：介入導管碎栓，選擇健側股靜脈或右頸內靜脈穿刺，置入4F導管鞘，導絲引導，置入4F豬尾導管至肺動脈干，行肺動脈造影，明確肺動脈栓塞部位、大小、形態。將導管插至受累肺動脈分支，反復轉動，行豬尾導管、導絲碎栓術，碎栓時經導管注入25萬單位尿激酶，20min內注完。伴下肢深靜脈血栓形成者，介入溶栓后，下腔靜脈置入下腔靜脈濾器。低劑量尿激酶靜脈溶栓，選擇上肢淺靜脈，每天輸液泵持續泵入50萬單位尿激酶，連續5d，并給予抗凝低分子肝素，監測凝血常規、血常規，如血漿纖維蛋白原降至1.0g/L下，尿激酶停用，溶栓治療后復查 CTA明確治療效果。口服抗凝劑6 個月。

1.4 觀察項目

評價并對兩組的療效進行對比，比較出血風險，觀察并發癥情況。參照中華醫學會心血管病分會肺血管病學組急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國專家共識[3]，制定以下療效標準：治愈，即呼吸困難等癥狀消失，CTA 示缺損肺完全消失；顯效，即呼吸困難等癥狀明顯減輕， CTA 示缺損肺縮小≥75%；好轉，即呼吸困難等癥狀減輕，CTA 示缺損肺縮小 50%；無效，即呼吸困難等癥狀無明顯改變， CTA 示缺損肺無明顯改變；惡化，即呼吸困難等癥狀加重，CTA 示缺損肺面積增加；死亡。治愈率+顯效率=總有效率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為86.67%，對照組總有效率為70.0%，觀察組治療總有效率高于對照組，有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組總有效率比較(n=30)

2.2 兩組治療6 個月后出血風險比較

觀察組發生出血不良反應2例6.67%，均為皮膚黏膜出血。對照組發生出血不良反應4例13.33%，其中1例皮膚黏膜出血，2例糞便潛血陽性，1例尿潛血陽性，給予維生素K后緩解。兩組不良反應均為輕微出血，未發生顱內出血或致命性大出血。觀察組出血風險低于對照組，無統計學意義(P>0. 05)，具有可比性。見表2。

表2 兩組治療后出血風險比較(n=30)

2.3 安全性

觀察組、對照組均無嚴重并發癥發生。

3 討論

急性肺栓塞為心血管急癥，發病率、病死率均相對較高。急性肺栓塞可引起右室功能衰竭、甚至危及生命[4]。急性肺栓塞臨床表現不典型，缺乏特定表現，易漏診。早期診斷并及時治療具有重要意義。急性肺栓塞的基礎治療是重建閉塞處血流、預防循環衰竭。救生命，穩病情，通血管是臨床治療目標[5]。在發病早期，應給予準確診斷，對危險程度進行準確評估，并給予積極有效的治療。隨著臨床醫療技術的發展，介入診療技術廣泛應用于臨床治療。肺栓塞介入治療方法主要包括導管碎栓、管內溶栓。導管碎栓將肺動脈主干的栓子變碎，使其進入肺動脈的遠端分支，開放肺動脈主干，使肺內灌注改善、肺動脈壓降低、右心室功能改善[6]。

目前臨床治療急性肺栓塞，多采取內科保守治療方案抗凝治療、溶栓治療。因考慮出血并發癥等影響，應用溶栓治療較謹慎，且應用時多采取短時間大劑量應用，急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識指出，靜脈滴注20000 IU/kg尿激酶，2h內注完，主要采取抗凝治療，溶栓期間不同時應用抗凝劑，溶栓后再應用抗凝劑，治療過程中需重癥監護室嚴密監護。本研究觀察組急性肺栓塞患者給予介入導管碎栓聯合低劑量尿激酶靜脈溶栓治療，即在給予介入導管碎栓同時，經導管注入低劑量尿激酶，進行接觸性溶栓，使肺動脈主干開通，在碎栓后注入的溶栓藥物進入肺動脈分支，溶栓藥物和肺動脈分支血栓進行大面積接觸，有利于更好的溶栓治療。導管碎栓聯合低劑量尿激酶靜脈溶栓后，經上肢靜脈給予尿激酶溶栓持續泵入，溶解肺動脈內血栓，可收到更好的治療效果。本研究中觀察組急性肺栓塞患者的尿激酶單日使用總量為50萬單位，連續5d，尿激酶使用總量為250萬單位，溶栓期間同時進行抗凝治療，在患者生命體征平穩后將溶栓治療暫停，復查CTA，明確溶栓效果。暫停溶栓治療的目的是盡量減少使用溶栓劑，降低出血風險，并且口服抗凝劑，減少出血并發癥發生。對于伴下肢深靜脈血栓形成的患者，為了防止下肢深靜脈血栓脫落使病情加重，在下腔靜脈置入下腔靜脈濾器，并給予綜合性介入治療可收到滿意治療效果。本研究顯示，與采用低分子肝素鈣聯合華法林治療的對照組比較，觀察組總有效率高于對照組，兩組不良反應均為輕微出血，未發生顱內出血或致命性大出血，觀察組出血風險低于對照組，且兩組均無嚴重并發癥發生。

綜上所述，介入導管碎栓聯合低劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性肺栓塞的療效顯著，安全可靠，易于操作，值得推廣應用。