骨一方聯合康復訓練治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

陳 鶴，梁高蓮，鄺雪輝

(廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山528000)

腰椎間盤突出癥多因腰椎間盤退行性改變，在外力作用下，纖維環破裂，髓核突出，壓迫脊神經根，以腰痛牽涉下肢麻痛為主要臨床表現[1]。隨著人們工作習慣、生活方式的改變，該病的發病率不斷上升，且有低齡化趨勢。目前，腰椎間盤突出癥首選保守治療，80%～90%腰椎間盤突出癥可通過保守治療得以控制[2]。康復訓練是保守治療的重要組成部分，康復訓練對于緩解疼痛、預防復發和防止病情加重具有重要意義[3]。腰椎間盤突出癥屬中醫“腰痛”“痹證”范疇，氣滯血瘀證是腰椎間盤突出癥常見證型，中醫藥治療腰椎間盤突出癥療效肯定[4-5]。本研究采用骨一方聯合康復訓練治療腰椎間盤突出癥，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年7月佛山市中醫院收治的90例腰椎間盤突出癥患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男26例，女19例；年齡18～63歲，平均(40.25±8.89)歲；病程5～20個月，平均(15.26±3.56)個月。觀察組男27例，女18例；年齡20～65歲，平均(39.26±9.46)歲；病程6～21個月，平均(14.35±3.82)個月。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷符合《腰椎間盤突出癥》診斷標準[6]。②中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》中腰椎間盤突出癥氣滯血瘀證的診斷標準[7]。腰腿部疼痛，活動受限，腰部僵硬，痛處拒按，舌質紫暗或有瘀斑，脈弦澀。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡18～65歲；患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 椎間盤巨大型突出、合并馬尾神經癥狀、二便異常等有明確手術指征者；伴有脊柱骨折、重度骨質疏松、椎體結核、腫瘤者；伴有心血管系統、呼吸系統等嚴重內科疾病；認知障礙或精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規西藥治療。塞來昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC，國藥準字H20140106)口服，每次0.2 g，每日1次；甲鈷胺片[衛材(中國)藥業有限公司，國藥準字 H20143107，0.5 mg/片]口服，每次0.5 mg，每日3次。7 d為1個療程，治療2個療程。

2.2 觀察組 給予骨一方聯合康復訓練治療。①骨一方組成：桃仁10 g，當歸10 g，赤芍10 g，獨活10 g，三七粉10 g(研末吞服)，木香10 g，紅花15 g，五靈脂15 g，牛膝15 g，杜仲15 g。中藥飲片均為佛山市中醫院藥房提供、代煎，每日1劑，分2次服用。②腰部核心穩定性康復訓練。雙橋運動：患者取仰臥位，屈髖屈膝，臀部發力，逐漸抬高腰部、臀部，使髖關節伸直，維持15 s；單橋運動：在雙橋運動基礎上，緩慢抬起一側下肢，維持15 s，兩側交替為1次；改良仰臥起坐：患者仰臥位，屈髖屈膝，雙手抱在胸前，腹部用力使肩部抬離床面10 cm，維持15 s；側橋運動：患者側臥，以肘部、踝部為支點，將身體向上抬起成一直線，維持15 s，兩側交替為1次；腹橋運動：患者俯臥位，以雙肘、雙腳為支點，將身體撐起成一直線，維持15 s。以上康復訓練動作20次為1組，每次2組，每日2次。7 d為1個療程，治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛程度評分。采用視覺模擬評分法(VAS)評價兩組治療前后疼痛程度，分值0～10分，分值越高表明越疼痛。②腰椎功能評分。采用日本骨科協會(JOA)腰痛評定量表評定兩組治療前后腰椎功能，分值0～29分，分值越低表明腰部功能越差。③生活質量評分。采用簡明健康狀況調查問卷(SF-36)評定兩組治療前后生活質量，分值0～100分，分值越高表明生活質量越佳。

3.2 療效評定標準 參考《骨科臨床療效評價標準》中腰椎間盤突出癥的療效評定標準[8]。治愈：腰腿痛基本消失，腰部活動功能基本正常；好轉：腰腿痛有所緩解，活動功能改善；未愈：癥狀體征無明顯改善。總有效率＝(治愈例數＋好轉例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)VAS評分、JOA腰痛評定量表評分、SF-36評分比較 治療前，兩組VAS評分、JOA腰痛評定量表評分、SF-36評分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組VAS評分低于治療前(P＜0.05)，且觀察組低于對照組(P＜0.05)；JOA腰痛評定量表評分、SF-36評分高于治療前(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者疼痛程度、腰椎功能、生活質量評分比較(分，±s)

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者疼痛程度、腰椎功能、生活質量評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 VAS評分 JOA腰痛評定量表評分 SF-36評分觀察組 45 治療前 6.63±1.14 14.57±2.25 58.46±6.53治療后 2.30±0.55△▲ 24.08±3.26△▲ 85.48±8.24△▲對照組 45 治療前 6.70±1.06 15.34±2.17 60.65±6.29治療后 4.54±0.82△ 19.34±2.68△ 75.36±6.88△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%(42/45)，高于對照組的80.00%(36/45)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較(例)

4 討論

腰椎間盤突出癥是腰背痛的常見病因，發病危險因素主要與體質量指數、勞動強度、長時間久坐等因素有關[9]。目前多認為椎間盤退行性病變是腰椎間盤突出癥發病的主要機制，椎間盤周圍血供相對較少，椎間盤汲取營養相對不足，隨著年齡增長，椎間盤逐漸出現脫水、皺縮，彈性、韌性下降，脆性增加，能夠承載的負荷能力下降，在不同誘因作用下，纖維環出現裂隙損傷，直至破裂，髓核突出，形成椎間盤突出[10]。此外，纖維環的退變過程與脊柱生物力學改變有關，纖維環的退變反作用于脊柱生物力學，最終可引起軟骨終板、髓核的退行性改變。椎間盤退行性改變引起退變周圍巨噬細胞浸潤，形成慢性無菌性炎癥反應，釋放炎性細胞刺激周圍神經，是造成腰椎間盤突出癥下肢放射痛的主要原因[11]。中醫認為腰椎間盤突出癥發病多與勞損、跌撲閃挫或外邪侵襲有關。經脈阻滯，經絡受阻，氣血不通，不通則通，故見腰部疼痛；腰部筋脈拘急，氣血瘀阻，筋脈失養，故見下肢酸痛不適。

近年來，康復治療迅速發展，其應用于腰椎間盤突出癥的治療對于緩解腰部疼痛、防止復發具有重要意義[12]。核心穩定性訓練是常用的康復訓練方法，常用于腰椎間盤突出癥的治療。核心穩定性訓練主要是指通過對核心穩定肌群進行針對性、有計劃的訓練，訓練過程強調啟動穩定肌的活動，促使本體感覺輸入增多，有利于機體激活、募集更多的核心肌運動單元，從而有效協調并提高整體核心肌群的原動性和局部穩定性[13]。與傳統的腰腹力量訓練比較，核心穩定性力量訓練的肌肉范圍更廣泛，涉及軀體、骨盆肌肉、深層小肌肉，對于維持脊柱的穩定性具有重要作用。傳統的訓練方式主要是以一端固定的向心性收縮訓練為主，而核心穩定性訓練強調兩端固定的靜力性收縮訓練[14]。此外，核心穩定性訓練主要鼓勵個人主動性訓練，增加患者康復治療過程中的參與感，提升自我管理效能，利于病情恢復及轉歸。核心穩定性訓練包括雙橋運動、單橋運動、改良仰臥起坐、側橋運動、腹橋運動等。橋式運動能夠激活被延遲啟動的核心肌群，通過訓練核心肌群，加強脊柱穩定系統。核心肌穩定性訓練有利于增加核心肌群效能，尤其是患側腹直肌、豎脊肌和多裂肌[15]。吳方超等[16]研究發現，核心穩定性訓練能提高豎脊肌與多裂肌平均肌電值，降低多裂肌中位頻率值，表明核心穩定性訓練能夠激活腰部核心肌群，強化深層核心肌群多裂肌，提高腰背部核心肌群耐疲勞性及多裂肌肌力平衡性。從神經生理學角度研究發現，選擇性地激活核心肌群，可調節神經肌肉反應，提高肌肉活動和平均機械力[17]。

本研究采用骨一方聯合康復訓練治療腰椎間盤突出癥。骨一方具有活血行氣、通絡止痛之功。方中桃仁破血逐瘀，《本經逢原》載“桃仁，為血瘀血閉之專藥”，主治“遍身疼痛，四肢木痹”；紅花活血通經，祛瘀止痛，桃仁強在破瘀，紅花勝在行血，二藥配伍活血通經，消腫止痛。三七為傷科要藥，可活血祛瘀，消腫止痛，《玉楸藥解》論述其“一切瘀血皆破”，且破瘀不傷正；當歸養血活血，《本草正義》言：“行中有補，補中有動，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”赤芍清熱涼血，活血祛瘀，《本草經疏》言：“木芍藥色赤，赤者主破散，主通利。”牛膝補肝腎，強筋骨，逐瘀通經；木香行氣止痛；杜仲補肝腎，強筋骨；獨活祛風除濕，通痹止痛。現代藥理學研究表明，桃仁、紅花配伍能夠改善血瘀模型大鼠血液流變，降低血液黏度[18]；三七有效成分三七總皂苷能抗血小板激活、聚集，降低全血黏度[19]；五靈脂活血散瘀，長于破血行血。涂澤松等[20]將骨一方應用于早期脛骨平臺骨折，發現其能降低該病氣滯血瘀證的證候積分，改善血液流變血狀態。

本研究結果顯示，兩組VAS評分低于治療前，且觀察組低于對照組；JOA腰痛評定量表評分、SF-36評分高于治療前，且觀察組高于對照組；觀察組總有效率高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示骨一方聯合康復訓練治療腰椎間盤突出癥，能明顯緩解腰痛，改善患者生活質量，提高臨床療效。