血府逐瘀湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療急性冠狀動脈綜合征的臨床觀察※

游 洋

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一組因冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊脫落、血管破裂形成動脈血栓導致的以急性心肌缺血為特征的常見心臟疾病[1-2]，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTE-ACS)及急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。ACS的發(fā)生多與飲食、生活環(huán)境、遺傳等因素相關(guān)[3]。ACS屬中醫(yī)“真心痛”范疇，其病因為瘀血阻滯，治療時常遵循活血化瘀原則。本研究觀察血府逐瘀湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療急性冠狀動脈綜合征的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年4—10月遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院收治的ACS患者100例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男24例，女26例；年齡45～80歲，平均(70.45±16.23)歲；病程1～300 d，平均(272.55±30.48)d。觀察組男25例，女25例；年齡45～81歲，平均(71.26±17.82)歲；病程1～304 d，平均(275.77±31.09)d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷符合急性心肌梗死的診斷標準[4]。A.患者出現(xiàn)心前區(qū)劇痛，持續(xù)不緩解30 min以上，心電圖提示V1～V6導聯(lián)ST段上移2 mm以上，或鄰近導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，且具備理化檢查肌鈣蛋白升高2倍以上；B.患者出現(xiàn)心前區(qū)憋悶疼痛，每日發(fā)作3次以上，疼痛持續(xù)無緩解，心電圖提示ST段下移或T波倒置、低平，且理化檢查肌鈣蛋白無升高表現(xiàn)。A、B僅需滿足1條即可確診。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學》中心血瘀阻型ACS的診斷標準[5]。胸悶，胸痛徹背，心悸，氣短，舌紫暗有瘀斑，脈細澀。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 伴有嚴重的心腎功能、血液及呼吸系統(tǒng)等障礙者；心絞痛Ⅳ級患者；患有嚴重的精神疾病者；近期接受過類似治療者；無法遵循醫(yī)囑治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)對癥治療。STEMI患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)；NSTE-ACS患者采用溶栓治療，將20 mg注射用重組人尿激酶原(上海天士力藥業(yè)有限公司，國藥準字S20110003，5 mg/支)溶于10 mL 0.9%氯化鈉溶液，3 min內(nèi)靜脈推注，繼以30 mg注射用重組人尿激酶原溶于90 mL 0.9%氯化鈉溶液，30 min內(nèi)靜脈滴注。確診ACS即立即口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021，100 mg/片)75～100 mg/d維持，同時應(yīng)用抗凝藥肝素鈉注射液(長春雷允上藥業(yè)有限公司，國藥準字H31022053，2 mL∶1 000單位)治療，首次深部皮下注射5 000～10 000單位，以后每8 h注射1次，每次8 000～10 000單位或每12 h注射15 000～20 000單位(每24 h總量約30 000～40 000單位)。連續(xù)治療3周。

2.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予血府逐瘀湯加減治療。方藥組成：桃仁、生地黃、柴胡各15 g，川芎、牛膝、桔梗各20 g，紅花、當歸、赤芍、麩炒枳殼、甘草片各10 g。中藥由遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院藥房提供及煎制。水煎100 mL，每日1劑，分早晚2次口服。連續(xù)治療3周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫(yī)證候主癥積分。根據(jù)中醫(yī)證候主癥積分評定標準，評定兩組治療前后主要癥狀變化情況[6]。見表1。②白細胞介素-36(IL-36)、胱抑素C(Cys C)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平。治療前后采集患者靜脈血，并采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定。

表1 急性冠狀動脈綜合征的中醫(yī)證候主癥積分評定標準

3.2 療效評定標準 顯效：中醫(yī)證候主癥積分減少≥70%，ST-T段或T波恢復正常；有效：35%≤中醫(yī)證候主癥積分減少＜70%，ST-T段上移1 mm以上；無效：中醫(yī)證候主癥積分減少＜35%或無減少，ST-T段或T波無改變。總有效率＝(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候主癥積分比較 治療前，兩組胸悶、胸痛徹背、心悸、氣短積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組胸悶、胸痛徹背、心悸、氣短積分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組急性冠狀動脈綜合征患者中醫(yī)證候主癥積分比較(分，±s)

表2 兩組急性冠狀動脈綜合征患者中醫(yī)證候主癥積分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 胸悶 胸痛徹背 心悸 氣短觀察組 50 治療前 4.32±1.15 4.31±1.14 4.31±1.14 4.33±1.17治療后 1.39±0.23△▲ 1.03±0.24△▲ 0.89±0.22△▲ 0.79±0.23△▲對照組 50 治療前 4.31±1.12 4.27±1.12 4.29±1.11 4.32±1.04治療后 2.90±0.92△ 2.91±0.91△ 2.92±0.83△ 2.88±0.84△

(2)IL-36、Cys C、hs-CRP及 Lp-PLA2水平比較治療前，兩組IL-36、Cys C、hs-CRP及Lp-PLA2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組IL-36、Cys C、hs-CRP及Lp-PLA2水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組急性冠狀動脈綜合征患者白細胞介素-36、胱抑素C、超敏C-反應(yīng)蛋白、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平比較(±s)

表3 兩組急性冠狀動脈綜合征患者白細胞介素-36、胱抑素C、超敏C-反應(yīng)蛋白、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 IL-36(mg/L) Cys C(mg/L) hs-CRP(mg/L) Lp-PLA2(ng/mL)觀察組 50 治療前 9.99±2.08 1.44±0.35 20.14±5.22 433.23±28.28治療后 5.22±1.10△▲ 0.88±0.17△▲ 3.77±1.04△▲ 202.28±17.45△▲對照組 50 治療前 9.98±2.07 1.42±0.34 19.93±5.16 428.22±26.44治療后 7.32±1.45△ 1.11±0.25△ 12.04±4.07△ 320.16±22.22△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為90.00%(45/50)，高于對照組的64.00%(32/50)，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組急性冠狀動脈綜合征患者臨床療效比較(例)

4 討論

IL-36是IL-1家族的重要成員，在人體皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)中廣泛表達[7-8]。IL-36可通過誘發(fā)樹突狀細胞活性因子充分表達，促使樹突狀細胞成熟，發(fā)揮促炎作用[7]。研究表明，在血管內(nèi)皮形成的斑塊中可發(fā)現(xiàn)較高含量的T淋巴細胞，T淋巴細胞可釋放大量以白細胞介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF-α)為代表的炎癥因子，介導細胞外基質(zhì)膠原形成；另一方面，提高巨噬細胞活性，使其吞噬固醇類物質(zhì)[9-10]。Cys C能夠通過粒細胞的吞噬及趨化作用參與炎癥反應(yīng)，其表達水平與ACS病情呈正向關(guān)系，Cys C每升高0.1 mg/L，ACS發(fā)生率就增加30%，監(jiān)測Cys C表達水平對于判斷ACS的愈后情況具有不可替代的意義[11]。hs-CRP來自肝細胞，是臨床中評定炎性程度的重要指標，尤其對于冠狀動脈疾病的診斷意義重大[12]。ACS的發(fā)生主要是因血管內(nèi)皮損傷、斑塊穩(wěn)定性受到破壞致使心肌發(fā)生缺血性損傷，而hs-CRP參與了整個炎癥反應(yīng)過程，hs-CRP表達水平越高，患者血管內(nèi)易損斑塊數(shù)量越多[13]，因此hs-CRP表達水平對于評定冠狀動脈狹窄程度及斑塊穩(wěn)定性亦有重要作用。Lp-PLA2是一種具有催化作用的活性酶，由巨噬細胞及淋巴細胞生成、分泌，隸屬于體內(nèi)炎癥介質(zhì)范疇[14]。Lp-PLA2是判斷臨床PCI術(shù)中有無復流反應(yīng)發(fā)生的重要因子，是治療中的重要篩查指標。Lp-PLA2通過介導花生四烯酸前體促進炎癥反應(yīng)形成，分泌具有破壞血管內(nèi)皮功能、促斑塊破損等炎性因子[15]。臨床常依靠降低Lp-PLA2水平改善ACS患者預后。

ACS與“真心痛”的發(fā)病特點及致病因素相似，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”“心痹者，脈不通。”認為導致本病發(fā)生的病因為心血瘀阻，病理基礎(chǔ)為血運不暢，久而成瘀，阻塞心脈，治則為活血化瘀。本研究采用血府逐瘀湯加味治療，方中桃仁行氣活血，善破胸中積留之血，紅花祛瘀活血，共為君藥；川芎行氣活血，赤芍止痛散瘀，牛膝引血下行，共為臣藥；生地黃滋陰活血，當歸活血養(yǎng)血，桔梗、枳殼寬胸理氣，柴胡疏肝解郁，共為佐藥。其中生地黃、當歸活血祛瘀養(yǎng)血，使瘀血祛新血生，又防祛瘀太過而傷血；桔梗與枳殼升降合用，加以柴胡升舉清陽，使血得氣行；甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理學研究表明，桃仁可改善局部血運、促進血流速度、改善血液凝集性[16]。當歸、紅花有效成分可有效抑制動脈粥樣硬化形成，可通過促固醇類物質(zhì)吸收，提高有效酶活性，抑制血管內(nèi)斑塊形成[17-18]。川芎可保護血管內(nèi)皮細胞，加強斑塊穩(wěn)定性，抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生，改善血液內(nèi)環(huán)境[19]。川芎嗪可通過調(diào)節(jié)VEGFR2使血管新生受到抑制，進而達到穩(wěn)定斑塊的作用[20]。CAO Y等[21]發(fā)現(xiàn)對急性血瘀模型大鼠應(yīng)用川牛膝提取物，模型大鼠的TNF-α、IL-6等炎癥因子水平顯著降低，同時血液、血漿黏度得到明顯改善。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組中醫(yī)證候主癥積分、IL-36、Cys C、hs-CRP及Lp-PLA2表達水平較治療前均有所改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)；治療后觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)，提示血府逐瘀湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療急性冠狀動脈綜合征可有效抑制炎癥反應(yīng)，增強血管內(nèi)斑塊穩(wěn)定性，修復血管損傷，改善胸悶、胸痛徹背、心悸等癥狀，提高臨床治療有效率，值得臨床推廣應(yīng)用。