乳腺癌全切術后患者出院準備度及其相關因素研究

丁敏

乳腺癌居女性惡性腫瘤發病之首，近年來發病率呈增長趨勢，且發病越來越年輕化[1]。患者被診斷為乳腺癌時，大部分已是中晚期，惡性水平高，并且很容易發生淋巴轉移，即使行乳腺癌切除術，也無法完全康復，且復發率非常高[2]。所以，大多數患者完成乳腺癌全切術后，出院之前會產生焦慮、抑郁，更甚者會恐慌[3]，害怕在住院期間尚未痊愈或者出院后由于無法謹遵醫囑導致不能科學管理自身的不健康生活方式，進而降低生命和生活品質。其次，行乳腺癌全切術的患者，大多依賴醫生和護士的指導和建議在出院后去保持形體美、戰勝心理障礙[4]。新形勢下，出院準備度就是客觀評價患者出院后的后續康復能力，是患者對自己準備好出院與否的重要感知，并能在一定程度上預測患者出院后過渡期安全情況[5]。此次研究以在本院接受乳腺癌全切術后患者為研究對象，掌握其出院準備事項，探究影響出院準備度的諸多因素，從而為不斷優化、完善行乳腺癌全切術后患者出院前管理工作夯實基礎。

1 材料與方法

1.1 研究對象通過便利抽樣法，將2016年9月～2018年6月在本院接受乳腺癌全切術的160 例患者作為研究對象，開展問卷調查。納入標準：在本院接受乳腺癌全切術的患者；年齡19～69 歲；學歷水平為小學及以上；患者自愿參與此次調查研究并簽署知情同意書。排除標準：持續高熱以及感染者；意識障礙或者認知困難者；并發其它嚴重疾病者。由于維度數的5～10 倍是樣本量[6]，所以最小樣本量是90 例。綜合考慮樣本具有缺失性、每月收治量存在不同等因素，最后得出的樣本量是169 例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①常規資料調查表。研究人員自己制定，主要有患者一般資料、疾病資料兩大塊。其中，一般資料涉及患者的性別、年齡、居住地、學歷水平、婚姻情況、家庭人均月收入、工作情況、當地就診與否等；疾病資料涉及住院時間、病程、發病情況。②出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS-C）采用忻笑等[7]對王孝 燕[8]所制定的RHDS-C 量表的漢化版。用來評估患者出院前各事項的準備程度，一共有4 大維度（出院后應對能力、疾病知識、身心情況以及能獲取的社會支持）23 個條目。其中，出院后應對能力為條目17～19、疾病知識為條目9～16、身心情況為條目2～8、能獲取的社會支持為條目20～23。條目1 是一道是非題，概括性詢問患者準備好出院與否，不納入總分中，剩下的22 個條目都使用Liker11 級計分法，每個條目計分范圍是0～10 分，總分為0～220 分，患者最終分數與出院準備度成正比。值得一提的是，條目3 與條目6 屬于反向計分條目。該量表的內容效度是0.911、Cronbach's 的α 系數是0.934。③出院指導質量量表（Quality of discharge teaching scale，QDTS），此次研究采用王冰花等[9]對王孝燕[8]所制定的QDTS 量表的漢化版。一共有3 大維度（患者出院前得到的內容、患者自己感覺出院前需要的內容、指導技巧與效果）24 個條目。其中，患者出院前得到的內容有6 個條目，自己感覺在出院前需要的內容有6 個條目，指導技巧與效果有12個條目。前兩個維度屬于配對條目，對比患者需要與實際得到的內容得分，有利于評估醫院所給予的出院前指導是不是真的滿足患者的實際需求。采用Liker11 級評分法，每個條目計分范圍是0～10 分。量表根據患者出院前得到內容、指導技巧與效果兩大維度的得分來評估醫院所提供的出院指導質量與水平。最終得分與醫院提供的出院指導質量成正比。該量表內容效度是0.901，Cronbach's 的α系數是0.978。

1.2.2 資料信息搜集法 在正式開展調查之前，研究人員要與關聯科室進行溝通，征得負責同志同意，接著與患者建立和諧、信任的關系。研究人員統一發放問卷，全程監督患者獨立完成，視情況為患者提供閱讀與理解幫助。本次一共發放169 份問卷，當場回收160 份，均有效，有效回收率高達94.7%。

1.3 統計學方法兩人同時將數據錄進Excel 表格中，利用SPSS 24.0 軟件來分析所獲得的數據信息。利用±s描述計量資料，利用%、頻數描述計數資料。數據近似正態分布資料，利用方差分析或者t檢驗進行單因素分析；利用Spearman 分析法進行相關性分析；利用多元逐步回歸分析進行多因素分析；當P＜0.05 時表示存在統計學差異。

2 結果

2.1 一般資料全部研究對象都是女性；年齡28～69歲，平均（44.2±13.2）歲；住院4～64 天，平均（16.9± 11.2）天；病程2～73 個月，平均（4.00±6.77）個月；居住在城市66 例，占41.3%，居住在農村94 例，占58.8%；本科及以上學歷34 例，占21.3%，大專學歷25 例，占15.6%，中專及高中學歷52 例，占32.5%，初中及以下學歷49 例，占30.6%；不在當地就診60 例，占37.5%，當地就診100 例，占62.5%；已婚123 例，占76.9%，未婚23 例，占14.4%，喪偶或離異14 例，占8.8%；初次發病者126 例，占78.8%，復發者34 例，占21.2%；退休者20 例，占12.5%，離職者86 例，占53.8%，在職者54 例，占33.8%；家庭人均月收入＞6 000 元17 例，占10.6%，4 000～5 999 元44 例，占27.5%，2 000～3 999 元68 例，占42.5%，＜2 000 元31 例，占19.4%。

2.2 患者出院準備度研究結果表明，全部參與調研的患者中，151 例稱做好出院前準備，占94.4%，準備度為（160.74±25.61）分，四大維度平均分從低到高為：自身情況（6.92±1.22）分、出院后應對能力（7.45±1.54）分、期望獲得社會支持（7.50±1.50）分、疾病知識（7.52±1.34）分。得分偏低以及偏高的3 個條目分數見表1。

表1 患者出院準備度分數偏高與偏低的3 個條目（n=160）

2.3 影響患者出院準備度的因素

2.3.1 影響患者出院準備度的單因素分析 將患者出院準備度總得分設置為因變量，將患者年齡、學歷水平、婚姻情況、居住地、當地就診、發病情況、住院時間、病程、工作情況、家庭人均月收入設置為自變量，分別開展單因素分析工作。結果表明，病程、發病情況、學歷水平、當地就診、居住地不同的患者，出院準備度總分數存在統計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 影響患者出院準備度的單因素分析（n=160）

續表1

2.3.2 患者出院指導質量及準備度相關性分析 行乳腺癌全切術后患者出院指導質量分數是（134.68± 21.83）分，平均（7.49±1.22）分，在針對出院指導質量及準備度進行Spearman 相關性分析后發現，二者呈正相關（P＜0.001，r=0.700）。

2.3.3 患者出院準備度的多元逐步回歸分析 將患者出院準備度總分數設置成因變量，把經單因素分析得到的5 個具有統計學差異的變量設置成自變量，變量賦值具體表現為：①發病情況：復發為0，初發為1；②當地就診情況：否為0，是為1；③學歷水平：本科及以上為4，大專為3，中專或高中為2，初中及以下為1；④居住地情況：農村為0，城市為1；⑤病程：＞1年的為4，7～12 個月的為3，3～6 個月的為2，＜3 個月的為1。計算出院指導質量時，帶入原值。結果表明，病程、學歷水平、居住地以及出院指導質量進入回歸方程，能對54.5%的變異度進行解釋。見表3。

表3 患者出院準備度的多元逐步回歸分析

3 討論

出院準備度主要是用來預測患者出院后過渡期的安全性，優質高效的出院準備度有利于增強患者心理安全感，還能改善疾病預后質量[10，11]。此次研究結果顯示，行乳腺癌全切除術后患者出院準備度分數是（160.75±25.61）分、王芳等[12]關于骨質疏松癥患者出院準備度（162.83±29.71）分、李宜敏等[13]關于肺癌患者出院準備度分數（170.08±29.80）分要低。根據量表四分位數界值標準來看，此次研究患者出院度分數為中上等。這可能與乳腺癌治療預后不佳、損害患者身體完整度相關，患者出院后對形體改觀、疾病恢復等認識方面存在不足、心理準備不足。但研究結果表明，有94.5%的患者稱已經做好了出院前準備。由此可見，乳腺癌患者內心是矛盾的，一方面覺得自己已經滿足出院條件，做好了出院準備，另一方面當自己真出院后又會對自己的身心準備產生擔心和質疑。這在很大程度上表明，一些患者認知存在偏差，沒有對自己出院前準備進行客觀評估，作為醫生護士應高度重視這一點。所以，對于此次研究中暴露的準備不足問題，要在今后的出院前宣傳教育工作上有所側重、完善。研究發現[13]，出院前準備不足原因，處在前三位的是：疼痛不適、心理負擔、身體乏力。所以，患者出院前，還具有諸多疼痛與其它不適因素，作為醫療工作者，要基于實際情況制定行之有效的對策，患者出院后如果這一問題持續出現時，要積極給予幫助。且醫護人員要全面掌握患者產生心理負擔的原因，并及時予以心理疏導和信息支撐。科學分析患者身體乏力原因，并予以科學指導，幫助患者改善身體不良狀況。

此次研究結果表明，患者出院準備度在很大程度上受病程的影響，這與李宜敏等[13]結論一致。病程與出院準備成正比。究其原因，主要是病程增加的過程中，患者有更多的時間和機會去了解、消化乳腺癌疾病知識，并在出院后的自我護理中運用這些知識。結果表明，在農村生活的患者出院準備度較差，究其原因，主要是因為農村就醫條件與環境欠佳。其次，相比城市，農村地區患者獲得信息的渠道少、嚴重缺少社會各界的支持，所以，大部分生活在農村的患者缺乏自我保健意識和有關常識。由此可見，作為醫護人員，要更加注重去關心、去主導生活在農村的患者，為他們提供更優質、有效的幫助，宣傳教育工作應側重于宣傳患者日常無法獲取的、但很重要的知識，為患者創造多樣性的咨詢途徑，注重開展院外隨訪工作，加強患者應用康復知識的能力。另外，本次研究表明，患者出院準備度在一定程度上受學歷水平的影響，這和王蘋等[14]研究結論相符，學歷水平與患者的認識問題水平、理解能力、自我管理能力成正比。所以，醫院要積極引導和鼓勵患者家屬、親朋好友參加出院前的培訓，與醫護人員、患者一起制定行之有效的出院后康復計劃與方案，并在患者的后續康復中發揮監督作用，從而彌補患者缺乏的解決問題、戰勝困難的能力，研究表明患者的出院準備度受出院指導質量的影響非常大。所以，醫護人員在患者出院前準備中的地位舉足輕重，出院指導質量與成效對患者出院前準備的充分性產生直接、較大的影響。但行乳腺癌全切術后患者出院指導質量維度分數是（134.68±21.83）分，相比王冰花團隊[9]研究冠心病患者出院指導質量分數（136.37±31.82）分來講，較低，指導水平一般化。究其原因，主要是因為本科室缺乏制定完善、優質的出院指導內容和完善的指導機制。所以，后續在開展出院前的宣傳教育、出院后指導工作時，醫生與護士不僅要重視內容，還要密切關注患者的實際反饋，了解患者是否全面理解掌握相關知識，在出院后是否能夠謹遵醫囑進行護理。對于此次研究中指導質量存在的缺陷，要立足于實際情況全面、有效整改，還要全面分析住院時間、教育形式存在的局限性問題[15]，從而提升護理質量與水平。

綜上所述，在出院準備度方面，行乳腺癌全切術后患者處于中上等水平。應加強對質量偏低、病程偏短、學歷水平偏低、居住地為農村患者的出院前指導，并結合實際情況開展健康宣傳教育活動，豐富宣教內容。其次，病房出院指導質量分數反映整體良好，但醫院日間護理人員出院指導機制仍有待進一步完善，從而能夠滿足不同患者出院前準備的個性化需求。但此次研究僅以本院患者為研究對象，后續可針對多家醫院開展調查活動，從而提升樣本的代表性。