穴位針刺干預心肺復蘇的系統評價和Meta分析?

吳炎華 彭 喆 曾瑞峰 丁邦晗△

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院，廣東 廣州 510405；3.廣東省中醫急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510405）

心臟驟停的發生，其特點表現為不可預見、發展迅速，病患經常因此得不到及時、有效的救護，而最終導致死亡。在我國，院外心臟呼吸驟停患者的復蘇成功率仍<2%［1］，如何提高心肺腦復蘇（CPR）的搶救成功率以及成功存活出院率是我國乃至全球醫務工作者面對的難題。面對心臟驟停患者，連續的胸外心臟按壓在提高患者的搶救成功方面極為重要。由美國心臟協會編寫的心肺復蘇及心血管急救國際指南［2］強調，連續的、足夠深度和頻率的高質量胸外按壓可以促進血液循環的恢復，從而提高心肺復蘇的效果，提高存活率。

穴位針刺作為中醫學傳統醫療方法，實施過程不存在對常規心肺復蘇操作產生很大干擾，其應用價值值得研究。穴位針刺治療應用在復蘇后綜合征的患者上，能夠促進其心肺復蘇后的神經功能恢復［3-5］，提高了長期存活的生活質量。有研究表明，針刺百會、內關、三陰交、足三里等穴，對于大腦、心肌的缺血再灌注損傷的預防及治療均有療效，其分子機制覆蓋了抗氧自由基損傷、促進神經與血管再生、抗細胞炎癥反應、抑制細胞凋亡等方面［6-7］。本研究檢索了關于穴位針刺干預心肺復蘇過程的隨機對照試驗（RCT），并進行Meta分析，探討穴位針刺在提高復蘇成功率、存活率等方面是否具有促進作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻選擇

1）納入標準：文獻以RCT為研究方法，無論是否盲法，入選病例均提供CPR成功判定標準。研究對象為大于18歲且實施了CPR的患者；干預措施為穴位針刺在CPR過程中實施；對照組CPR實施過程無中醫藥參與（中藥/針灸）；結局指標主要觀察終點為自主循環恢復（ROSC）率。次要指標為復蘇后的存活率，復蘇后的平均動脈壓（MAP）水平以及血氧飽和度（SpO2）水平。將符合要求的文獻資料均納入本次分析當中。2）排除標準：無上述任意一個終點指標者；回顧性研究、動物實驗研究、重復性文獻、綜述、個案報道、研究進展、無法獲得全文、原始數據記錄不完整以至于統計分析時無法提取、轉化的文獻資料；對同一個研究發表不同結果的多篇文獻，合為1篇用于研究。

1.2 數據庫檢索

通過計算機檢索 PubMed、Web of Science、Em?base、Cochrane圖書館、萬方數據、中國知網（CNKI）、維普（VIP）從建庫至2019年7月，并檢索納入研究的參考文獻。分別由2名研究人員獨立進行檢索。中文關鍵詞：猝死、驟停、復蘇、針、穴位、中醫；英文關鍵詞：cardiac arrest，heart arrest，cardiopulmonary resusci?tation，CPR，Chinese Medicine，electroacupuncture，acu?puncture。

1.3 文獻篩選和資料提取

文獻篩選由2名研究員獨立進行，首先對檢索出的文獻進行查重與去重，然后閱讀標題和摘要，若為RCT研究則閱讀全文。由2名研究員共同決定檢索得到的文獻是否納入，其篩選過程中，如果遇到意見分歧，則經過討論或交由第三方裁定。排除無關聯的文獻后，通過閱讀全文，按照納入標準與排除標準，排除不符合要求的文獻。提取研究資料包括文獻的資料（文獻標題、第一作者、發表時間、納入病例數、文獻來源）、研究特征（研究對象的基本情況、干預措施）、觀察指標（自主循環恢復率、復蘇后存活率、復蘇后平均動脈壓、血氧飽和度）。

1.4 方法學質量評價

所納入研究的方法學質量評估，使用Cochrane系統評價手冊偏倚風險評估工具來進行。主要條目有隨機分配方法、分配隱藏的實施、盲法的實施、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源。由2名研究員獨立完成，意見不同時通過討論使雙方意見達成一致，必要時請求第3名評價者共同投票決定。

1.5 統計學處理

應用RevMan5.3統計軟件。計量資料采用比值比（OR）作為療效指標分析統計量，連續性變量使用加權均數差（WMD）效應量，并給出95%可信區間（CI）。各試驗結果采用χ2檢驗。根據P值和I2來評價研究間的異質性，若異質性檢驗結果無統計學意義（P>0.05，I2<50%），應用固定效應模型進行Meta分析；若異質性檢驗結果具有統計學意義（P<0.05，I2>50%），應用隨機效應模型進行合并分析，并謹慎解釋研究結果。因其他原因造成的數據無法合并則使用描述性分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

見圖1。電子數據庫初檢出1 053篇文獻，經過剔重、閱讀題目、摘要和全文后排除不符合納入標準的文獻1 032篇，最后納入4篇［8-11］RCT，病例共259例。

圖1 文獻檢索納入流程圖

2.2 納入研究文獻基本特征

納入4篇文獻共259例患者。見表1。干預措施分別為穴位針刺和中成藥針劑、標準心肺復蘇；納入的4篇［8-11］文獻均報道了自主循環恢復率，3篇［9-11］文獻報道了復蘇后的存活率，有2篇［8-9］文獻報道了復蘇MAP水平，有2篇［8-9］文獻報道了SpO2水平。

表1 納入研究文獻的基本特征

2.3 納入的文獻質量評價

見圖2。納入的4個RCT中，均提及了隨機分配，有3項研究［8-10］報告了隨機方法為數字隨機表法，所有研究都未提及盲法，所有4個試驗總體質量較差。使用Cochrane協作網的風險偏倚評估工具［12］對納入的研究行偏倚風險評價。

圖2 納入研究的方法學評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 自主循環恢復率 見圖3。4項研究［8-11］均對自主循環恢復率（ROSC）進行了報道，共259例患者，其中針刺組133例，對照組126例。異質性檢驗分析的結果顯示，各研究存在異質性（P=0.009，I2=74%），使用隨機效應模型合并檢驗，Meta分析結果顯示，兩組自主循環恢復率的差異無統計學意義［OR=2.31，95%CI（0.68，7.83），P>0.05］，提示穴位針刺干預心肺復蘇與常規復蘇對比，針刺干預心肺復蘇并沒有提高自主循環恢復率。

圖3 穴位針刺干預復蘇與常規復蘇的自主循環恢復率比較

2.4.2 MAP水平 見圖4。總共有2篇［8-9］文獻報道了復蘇后的MAP水平，共92例患者。Meta分析結果顯示，2個RCT之間存在同質性（P=0.78，I2=0%），數據合并選擇固定效應模型進行，結果顯示，兩組MAP的差異存在統計學意義［MD=7.12，95%CI=（2.16，12.07），P=0.005］，提示了穴位針刺干預復蘇與常規復蘇對比，穴位針刺可提高復蘇后的MAP水平。

圖4 穴位針刺干預復蘇與常規復蘇的平均動脈壓水平

2.4.3 SpO2水平 見圖5。總共有2篇［8-9］文獻報道了經復蘇治療的SpO2水平，共92例患者。Meta分析結果顯示，2個RCT之間存在異質性（P=0.07，I2=69%），數據合并選擇隨機效應模型進行，Meta分析結果提示，兩組血氧飽和度的差異有統計學意義［MD=9.60，95%CI=（3.43，15.77），P=0.002］，提示了穴位針刺干預復蘇對比常規復蘇，可提高復蘇后的SpO2水平。

圖5 穴位針刺干預復蘇與常規復蘇的SpO2水平

2.4.4 存活率 見圖6。共3篇文獻［9-11］報道了復蘇治療后的存活率，共199例患者。Meta分析結果顯示，3個RCT之間存在同質性（P=0.59，I2=0%），數據合并選擇固定效應模型進行，結果提示，兩組的存活率差別不大［OR=2.27，95%CI=（0.92，5.61），P>0.05］，提示了穴位針刺干預復蘇與常規復蘇的效果對比，兩者的存活率并無差別，穴位針刺治療并沒有提高存活率。

圖6 穴位針刺干預復蘇與常規復蘇的存活率對比

2.5 發表偏倚

因為本次系統評價僅納入4項研究，研究數目少，使用漏斗圖、Begg′s、Egger′s法等發表偏倚檢驗方法得出的結果并不能達到評價偏倚的目的。鑒于目前納入文獻的數目少、文獻質量評價較低、干預措施不統一、評價時間點不相同，推測結果可能存在偏倚。

3 討論

3.1 穴位針刺在心肺復蘇中的有效性

心肺復蘇的最終目的在于恢復患者的神志、工作能力，特別是在循環、神經功能方面的恢復。為了提高復蘇成功率以及復蘇后的良好恢復，本研究從目前的臨床隨機對照試驗中提取有效數據進行Meta分析，結果提示在心肺復蘇過程中，聯合穴位針刺并沒有提高自主循環恢復率、復蘇后的存活率。但是，聯合穴位針刺干預復蘇，復蘇后患者的MAP、SpO2水平較常規復蘇治療的患者有一定的提高，可以推測，穴位針刺干預心肺復蘇，其治療在循環、呼吸恢復方面起到一定的輔助作用。

3.2 穴位針刺作用于心臟驟停的研究基礎

穴位針刺作為中醫傳統醫療方法，措施簡單，方便可行，百會、人中、內關、十宣等穴至今仍是針刺急救穴位的首選，目前來說，百會、大椎、水溝、足三里是臨床復蘇治療選穴以及研究的主要熱點［13］。在動物實驗方面，針刺人中、內關穴能夠抑制心肺復蘇家兔心肌的白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）值的升高［14］，發揮抗細胞炎癥效果，其也能夠抑制心肺復蘇家兔肌鈣蛋白含量的升高［15］，增加心肺復蘇后心肌組織三磷酸腺苷（ATP）酶活性，增加超氧化物歧化酶（SOD）活力，減少丙二醛（MDA）生成［16］，發揮了保護心肺復蘇家兔心肌的作用。另外，常規復蘇加針刺家兔人中、內關穴，能夠提高腦組織的Na+-K+-ATPase活性，從而穩定神經細胞膜內外離子穩態［17］，也能夠降低腦內缺血缺氧時線粒體電子傳遞受阻程度，提高腦內細胞ATP生成率［18］等，起到保護腦組織的作用。有研究發現，電針刺激心臟驟停小鼠百會穴，可降低神經功能缺損評分，提高小鼠10 d生存率，減輕心臟驟停后的腦損傷［19］。電針刺激窒息大鼠的合谷穴可有效提高心肺復蘇后的神經功能和生存率［20］，其作用與激活中樞膽堿能系統功能有關［21］。國外有學者報道了30例心臟驟停患者，在給予復蘇的同時，發現局部按壓單側涌泉穴可增加患者心率，按壓效果也在健康志愿者中獲得確認［22］。基于動物實驗結果以及臨床觀察情況，穴位針刺是有改善心肌損傷、腦損傷的機制所在，可推導出穴位針刺有改善復蘇成功率的可能，但本研究結果未能與之相一致。考慮到發生心臟驟停患者病因繁雜，相對于動物實驗的誘因、干預措施可控，本研究納入病例病因混雜因素較多，并沒有限定確切的穴位，不同穴位治療效果也不盡相同，而且本研究綜合起來的文獻數量較少，文獻的方法學質量太低，可能影響本研究結果的真實性及可靠性，后續需要進一步完善針對不同病因、固定穴位針刺干預心肺復蘇的研究，尋求真實的效果。

3.3 本研究不足

北京的1項調查發現，院外心臟驟停患者的自主循環恢復率為5.0%［23］，本次納入文獻的復蘇數據均高于此數值，筆者均致信詢問具體的原因，但并未得到回復。考慮納入的病例包含了院內心臟驟停的患者、排除了腫瘤、主動脈夾層等復蘇結果難以挽回的病例，納入的病例均在發病15 min以內接受標準心肺復蘇的救治，故其復蘇效果可能與流行病調查數據對比有所提高，對本研究的數據真實性存在一定的干擾。納入的4篇文章提及數字表法隨機化，但均未提及使用盲法，各個研究的療效標準缺乏一致性。2篇［8-9］文獻的針刺治療組同時組合了中藥注射液的應用，其結果對單純針刺治療的效果會存在一定的偏倚。現有文獻數量較少，方法學質量太低，搜索僅僅限于中文以及英文的文獻，針刺治療在日本、韓國等亞洲國家也有普遍的應用，而本次研究并沒有包括日文、韓文的文獻結果。綜上因素有可能影響本研究結果的真實性及可靠性，且存在一定程度的發表偏倚，尚不能支持我們獲得一個穩健的結論。

4 結 論

本此研究從目前的臨床隨機對照試驗中提取有效數據進行Meta分析，共納入4篇文獻共259例患者，分析的結果表明，在心肺復蘇過程中，聯合穴位針刺進行心肺復蘇治療，復蘇后的患者平均動脈壓以及血氧飽和度水平有一定提高，但并沒有提高患者自主循環恢復率以及復蘇后的存活率。推測穴位針刺干預心肺復蘇，其在循環、呼吸恢復方面起到一定的輔助作用。但由于納入文獻方法學質量低，基于目前動物實驗結果以及臨床研究，有必要進行設計嚴謹的、多中心、大樣本、隨機對照臨床試驗，以便對穴位針刺干預心肺復蘇過程的療效進行更加準確地評價。