寧心通痹湯聯合穴位貼敷治療冠心病不穩定型心絞痛臨床觀察?

何德英 張 秋 孫 文 鄒演梅 趙 磊 陳紅梅 廖昕悅 楊紅霞

（1.重慶市中醫院，重慶 400021；2.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動脈粥樣硬化病變引起血管腔狹窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病。冠心病發病趨勢呈年輕化，因此防治冠心病是心血管領域迫切需要攻克的難題。近年來，有大量研究表明，利用冠心病二級預防藥物，如抗血小板、抗凝劑、他汀類調脂藥物對防治動脈粥樣硬化有一定的療效，可減少心血管事件的發生。但這些治療存在著藥物的副作用和禁忌證，使藥物應用受限，同時患者依從性較差，很難達到預期治療效果。當冠脈發生嚴重狹窄時，通過介入治療使冠脈再復流，是目前治療冠心病最有效的方法。但由于此手術屬于有創治療，存在術后支架內再狹窄，需要長期規律服用抗血小板藥物等問題，使大多數患者很難接受。而中醫藥講究整體觀念與辨證論治，在辨證論治基礎上整體調節，達到未病先防、既病防變、治病求本等理論思想。筆者臨床應用中醫藥治療冠心病不穩定型心絞痛療效較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷參照2011年歐洲心臟協會（ESC）［1］、2012年美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟病學會（AHA）［2］和2012年中華醫學會心血管病學分會［3］制定的不穩定型心絞痛標準。中醫診斷標準參照1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》［4］和《實用中醫內科學》［5］辨證為胸痹心血瘀阻型。2）納入標準：符合不穩定型心絞痛西醫及中醫診斷標準；近1個月內心絞痛反復發作，每周發作次數均大于2次；患者知曉并同意治療方案，簽署知情同意書；經筆者所在醫院倫理委員會批準。3）排除標準：妊娠期或哺乳期婦女者；病情不穩定者，如合并惡性心律失常、重度心衰者；精神疾病、惡性腫瘤患者；過敏體質或對本研究所用藥物過敏者；依從性較差，不遵從方案用藥者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2019年2月筆者所在醫院住院符合冠心病不穩定型心絞痛患者120例，按照隨機數字表法分為治療組與對照組，每組各60例。治療組男性28例，女性32例；年齡40～78歲，平均年齡（66.95±12.81）歲；病程1～30年。對照組男性33例，女性27例；年齡42～80歲，平均年齡（67.85±12.98）歲；病程2～31年。兩組年齡、性別及病程等方面比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組根據病情給予吸氧，積極糾正心律失常，維持電解質與酸堿平衡，注意休息等對癥支持治療。對照組治療根據《冠心病不穩定型心絞痛診斷治療指南》［6］，西醫治療給予抗血小板聚集、抗凝、擴冠的藥物及其他常規對癥支持治療。治療組在對照組綜合治療基礎上加服中藥寧心通痹湯劑聯合穴位貼敷（內關、心俞、膻中、至陽）治療，兩組均治療4周后觀察其療效。寧心通痹湯的基本方為生曬參10 g，黃芪15 g，丹參15 g，川芎15 g，三七粉9 g（另包兌服），降香15 g，郁金15 g，麥冬10 g。制作方法：中藥由重慶市中醫院中藥房提供，每日1劑，由煎藥機煎藥后將藥物分裝3袋，150 mL/袋，每次1袋，每日3次。穴位貼敷組成：丹參15 g，川芎15 g，細辛6 g，生甘草9 g，冰片15 g（藥物打粉）。取穴內關（雙）、心俞（雙）、膻中、至陽穴；在操作前需觀察患者選穴部位是否出現皮疹、潰破等情況，如未出現異常，在所選穴位處利用75%的酒精消毒，待皮膚干燥后將上藥共研細末取3 g加蜜調成膏狀抹于紗布上，大小2 cm×2 cm，厚度為2 mm，將紗布貼敷于所選穴位后用膠布固定，每日貼敷1次。兩組療程均為4周。

1.4 觀察指標 1）觀察患者中醫證候療效；2）觀察治療前后心絞痛發作頻率、心絞痛發作持續時間、硝酸甘油用量；3）觀察治療前后心電圖變化；4）觀察治療前后監測肝腎功、電解質、三大常規等指標。

1.5 療效標準 參照《1979年冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》［7］及《中醫病證診斷療效標準》［4］。1）心絞痛癥狀療效標準。顯效：1個療程后心絞痛發作消失或基本消失，或發作次數減少≥80%以上，或硝酸甘油用量減少≥80%。有效：1個療程后心絞痛有較大改善，心絞痛發作次數減少50%～80%。無效：1個療程后心絞痛次數減少≤50%，或硝酸甘油用量減少≤50%。2）心電圖療效標準。顯效：治療后心電圖恢復到大致正常心電圖。有效：心電圖ST-T段的壓低在治療后，原壓低水平回升至0.05 mV以上，但仍未到達正常水平。無效：心電圖治療前后基本相同。加重：心電圖治療后ST-T段壓低較治療前明顯，或出現房室或室內傳導阻滯。

1.6 統計學處理 應用SPSS24.0統計處理。計量資料以（）表示，組內比較行配對t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗。計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組中醫證候療效比較 見表1。治療組中醫證候療效總有效率高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組中醫證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后心電圖療效比較 見表2。治療組心電圖總有效率高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后心電圖療效比較（n）

2.3 兩組治療前后心絞痛發作頻率、心絞痛持續時間、硝酸甘油用量比較 見表3。兩組治療7、14 d后心絞痛發作頻率、心絞痛持續時間、硝酸甘油用量均明顯減少（均P<0.05），且治療組治療7、14 d后心絞痛發作頻率、心絞痛持續時間、硝酸甘油用量均低于對照組（均P<0.05）。

2.4 兩組不良反應情況 兩組在治療前后測肝腎功能、電解質、三大常規檢查均未出現異常。

表3 兩組治療前后心絞痛發作頻率、持續時間、硝酸甘油用量比較（±s）

表3 兩組治療前后心絞痛發作頻率、持續時間、硝酸甘油用量比較（±s）

與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組同時期比較，△P<0.05

組別治療組（n=60）對照組（n=60）時間治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d發作頻率（次/周）15.75±6.60 5.74±3.75*△3.86±2.32*△14.58±6.11 7.21±3.64*3.62±2.00*持續時間（s）18.54±4.84 4.56±1.58*△3.68±1.26*△19.65±4.92 6.24±2.84*3.24±1.20*硝酸甘油用量（mg/周）14.53±2.27 4.26±1.49*△3.26±1.22*△14.82±2.62 6.18±2.72*2.82±1.18*

3 討 論

冠心病屬于中醫學“胸痹”“真心痛”范疇，是由邪搏心絡，導致氣血運行不暢，痹阻心脈而發胸悶心痛，嚴重者可出現胸痛徹背、背痛徹心，甚者喘息不能臥。中醫認為人以五臟為中心，通過氣、血、精液的作用來完成人體機能活動。人體是不可分割的整體，不僅體現在生理、病理基礎上，同時體現在內在的聯系指導疾病的治療，在中藥湯劑及中醫特色療法中穴位貼敷就屬于此范疇。經絡是人體氣血運行的主要通道，溝通人體表里，內屬臟腑，外絡肢節，使人體成為一個完整的有機整體。每個腧穴都具有其特殊性、雙向調節作用，能使藥物理化作用長時間停留在腧穴或釋放到全身而產生整體調節作用［8-10］。在穴位貼敷療法中，經絡傳導和皮膚透入是藥物經皮吸收的主要機制［11］，有研究表明［12］，穴位貼敷療法是把穴位和經絡作為通道，藥物通過皮膚透入直接作用于相關臟腑。因此，通過利用穴位和藥物相互作用、經絡對機體的調節作用，達到有效防治疾病的目的。中藥穴位貼敷療法操作簡便、安全且效果可觀，中藥聯合中醫外治法在臨床中逐漸得到重視并廣泛應用于臨床［13］。

冠心病的穴位貼敷療法正是在這種整體觀念的指導下，通過對內關、心俞、膻中、至陽穴位刺激作用和特定部位的藥物吸收作用達到治療作用。因此，本研究結合冠心病患者久病多虛、多瘀的體質特點，采取西醫治療基礎上口服寧心通痹湯聯合寧心止痛膏穴位貼敷。寧心通痹湯中生曬參益氣溫陽、通心脈，黃芪補氣升陽，助生曬參大補元氣，黃芪、生曬參兩藥合用共為君藥，共奏健脾益氣、通心脈之功效，久病必瘀，方中丹參、川芎、三七粉活血化瘀之效共為臣藥，久病耗傷陰津，取麥冬養陰生津，同時制約生曬參燥性為佐藥，降香、郁金行氣、通絡止痛為使藥。寧心止痛膏穴位貼敷的藥物分別為丹參、川芎、細辛、生甘草、冰片。其中丹參性微寒，歸心、肝經，具有祛瘀止痛的功效；川芎性辛、溫，歸肝、膽、心包經，具有活血行氣止痛之效；細辛性辛、溫，起行散達到通絡止痛之效；冰片性寒，可以通絡止痛，諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡止痛之功效。

研究發現，心臟與心俞、內關相關聯，主要通過中樞途徑及外周感覺神經元聯系，由此表明穴位與內臟息息相關［14］。膻中位于任脈，為氣之會穴，亦為心包經之募穴。膻中為心之外圍，代心行令；心俞為背俞穴，是心氣輸注之處，心俞穴內應心臟，主治心臟諸證。膻中與心俞一前一后、一陰一陽，疏通經絡，理氣暢中，刺激該穴有擴張冠狀動脈、改善心肌缺血等作用，二者均為治心疾之要穴。內關穴屬手厥陰心包經，通任脈，是八脈交會穴之一，通于陰維脈，擅治心痛、心悸等心臟血脈疾病［15-16］。古代醫家言“肚腹三里留，胸脅內關謀”，內關自古以來是防治心胸疾病的核心要穴。刺激該穴位可增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，緩解心絞痛。至陽走督脈，督脈總督一身之陽氣，而至陽穴恰在督脈陽氣的焦點，刺激至陽穴，利用反饋機理，通過調節皮膚與內臟關系，達到擴張冠脈、改善心肌供血，緩解心絞痛發作的目的。腧穴作為臟腑氣血匯聚之處，對藥物具有儲存和放大作用。當藥物通過腧穴吸收時，刺激特定腧穴，產生特異性熱學效應，藥物的某些成分透過皮膚直達穴位深部，通過經絡直達病所或循行全身［10］，兩者相互激發、相互協調產生整體效應，與單純用藥相比可以取得更佳療效［18］。聯合寧心止痛膏穴位外治的方法，能起到刺激穴位，疏通經絡，調節臟腑功能，有效治療冠心病，其臨床應用取得滿意療效。

本研究在應用常規冠心病二級預防藥物治療基礎上，加用寧心通痹湯及穴位貼敷治療中醫證候療效優于對照組；與西藥常規治療比較，能夠明顯降低患者心絞痛發作頻率，減少疼痛持續時間，減少硝酸甘油每周使用量，且臨床療效更佳，心電圖總有療效率為86.67%，高于對照組75.00%。本研究所用方法安全性高，取穴少，成本低，操作方便，患者依從性好，能有效提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。