血栓彈力圖在急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療術后抗血小板治療的應用

馬斌 封凱旋 凌杰兵 茍鑫 黃曉麗 封啟明

(1.上海市第六人民醫院金山分院中心ICU,上海 201599；2.上海市第六人民醫院急診科,上海 201599)

急性心肌梗死具有起病急、發展快、致死率高等特點，目前臨床上通常采用冠狀動脈介入術、溶栓等方式進行治療，其治療效果顯著。血栓彈力圖是指在某種程度上量化患者的凝血狀態，在抗血小板藥物治療和輸血等方面中發揮了重要作用[1]。使用血栓彈力圖監測能夠較好的反映出抗血小板抑制率和缺血性腦血管事件。研究[2-3]表明，ACS患者TEG與血小板參數之間存在相關性，二者聯合監測對PCI術后抗血小板治療具有一定的指導作用。本文主要探討血栓彈力圖在急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療術后抗血小板治療的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年4月至2019年4月我院收治的100例急性ST段抬高型心肌梗死患者隨機分為A組和B組各50例，A組中男31例，女19例；年齡45～69歲，平均(55.5±2.1)歲，B組中男32例，女18例，年齡44～78歲，平均(58.1±2.2)歲。納入患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標準，并且近期未服用其它藥物和其他方法進行治療。已排除非急性ST段抬高型心肌梗死者；既往心肌梗死史或PCI史者；嚴重器官損傷者；嚴重心肺功能不全者；精神病者；腎功能損害、血液透析者；凝血功能障礙，近期服用抗凝藥物者；對抗血小板藥物過敏者。藥物來源：替格瑞洛(AstraZeneca AB有限公司；國藥準字：J20130020)，規格：90 mg×14片。氯呲格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司；國藥準字：H20120035)，規格：75mg。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬橥狻?/p>

1.2方法 所有患者均進行介入術治療，A組患者阿司匹林和氯呲格雷進行抗血小板治療，根據患者的實際情況進行調整藥物劑量，不進行TEC檢測；B組患者在A組患者的基礎上給予TEC血凝狀況監測，并根據檢測結果調整藥物的使用劑量。取兩組患者清晨靜脈血，置一次性的抗凝管中保存，使用3000 r/min轉速離心機離心10 min，分離血液上清，-80℃保存。使用日本sysmex CS-5100全自動凝血分析儀對活化的部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、血漿凝血酶原時間(PT)、血漿纖維蛋白原(FIb)、D-二聚體

(DD)水平進行檢測。使用GFMS血栓彈力圖儀對R(反應時間)、K(凝固時間)、MA(血栓最大幅度)、Angle(凝固角)值進行檢測。采用TEC及相關配套試劑對血小板抑制率進行檢測，術后1周采用枸櫞酸鈉采集患者空腹靜脈血2.7 mL，采用肝素鈉抗凝管取3.0 mL，完成血小板抑制率要在3 h內完成，采用枸櫞酸化高嶺土對全血測試、激活樣品、花生四烯酸登記或測試，通過測試圖合成，進而確定血小板與阿司匹林、氯呲格雷的抑制率。統計兩組患者腦卒中、心絞痛、心肌梗死等不良事件，并進行比較。

2 結 果

2.1凝血功能的比較 B組患者APTT、TT低于A組，PT高于A組，但無統計學差異(P>0.05)；B組患者FIb、DD高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組凝血功能的比較

2.2TEC參數的比較 B組患者R值、K值、MA值、Angle值均高于A組，差異有統計學意義(t=14.390、10.490、26.590、13210，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組TEC參數的比較

2.3術后血小板抑制率的比較 B組患者ARA途徑為(75.22±9.89)%、ADP途徑血小板抑制率為(59.23±10.21)%，均高于A組的(92.56±10.15)%和(75.89±11.25)%，差異有統計學意義(t=8.652、7.754，P均<0.05)。

2.4血栓彈力圖高凝圖發生率 A組發生腦卒中4例、心絞痛3例、心肌梗死2例，心臟不良事件發生率為18.00%；B組發生腦卒中0例、心絞痛1例、心肌梗死1例，心臟不良事件發生率為4.00%。B組患者心臟不良事件發生率低于A組，差異有統計學意義(χ2=5.986，P<0.05)。

3 討 論

血栓彈力圖分析儀能夠檢測分析血液凝塊的形成，強化凝塊溶解的過程。研究[4]表明，TEG與凝血試驗及Plt檢測結果相關；在不同情況下,常規凝血4項、Plt數與TEG的相關性和一致性有差別。因此建議在臨床實際工作中對可能存在病理狀態的高凝和低凝的患者進行TEG檢測，這樣能動態觀測體內凝血情況，指導臨床合理用藥和輸血，降低病人栓塞和輸血風險。本文結果顯示，B組患者APTT、TT低于A組，PT、FIb、DD高于A組，說明血管彈力圖監測能夠較好的反映出患者的凝血功能指標，能夠明確的指出凝血功能異常的原因。傳統的凝血功能檢查只能反映出部分凝血功能障礙狀態，不能全面的完整檢測與評價，波動較大，而血栓彈力圖能夠定量、動態的反映出血小板聚集、纖溶等血栓形成的原因[5]。

血栓彈力圖中的R值能夠反映出凝血因子的功能[6]；α角和K值能夠反映出纖維蛋白的功能[7]；MA值能夠較好的反映出血塊的最大強度和穩定性[8]。傳統的血小板集聚率檢測僅能估計血小板功能，且準確率較低，難以判斷哪種藥物會對血小板抑制抵抗[9]。目前TEC在血小板藥物療效檢測中已能較好的運用，本文結果顯示B組患者R值、K值、MA值、Angle值均高于A組。經不同誘導劑進行誘導，TEC還能夠較好的反映出藥物對血小板的抑制作用，有研究[10]表明，ADP抑制率與氯呲格雷有關，ARA途徑抑制率與阿司匹林有關。本文結果顯示，B組患者ARA途徑、ADP途徑血小板抑制率高于A組，說明在TEC的檢測下，能夠較好的反映出血小板抑制率。

綜上所述，血栓彈力圖監測能夠為臨床用藥提供實質性指導，能夠確?？寡“逅幬飸玫暮侠硇?，增強血小板的抑制效應，進而降低患者術后出現的心血管不良事件的發生率，為臨床上血栓彈力圖的應用提供了新的依據。