2009—2018年某三甲醫(yī)院金黃色葡萄球菌臨床分布及耐藥性分析

胡智成 韋尚婷 劉寶 萬珊 楊煥婕 李靜 徐梅 江滟 費(fèi)櫻△

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)院，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床檢驗中心，貴州貴陽 550004)

金黃色葡萄球菌(SAU)屬于葡萄球菌屬，可引起皮膚及軟組織化膿性感染，如果未能及時醫(yī)治，感染可擴(kuò)散至周圍組織或經(jīng)血轉(zhuǎn)移至其他器官。近年來，我國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率呈較高水平，該菌具有多重耐藥性且外界適應(yīng)能力和定植能力強(qiáng)，故在臨床抗感染治療中存在一定困難[1]。本文采用回顧性研究方法，對2009年1月至2018年12月我院微生物實驗室檢出的金黃色葡萄球菌的藥敏數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對不同年份的檢出率及耐藥情況進(jìn)行比較，旨在為臨床抗感染治療提供參考。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2009年1月1日至2018年12月31日我院微生物實驗室檢出的金黃色葡萄球菌菌株，剔除同一患者同一部位檢出的重復(fù)株。

1.2質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)。

1.3儀器和試劑 MicroScan WalkAway40SI、SIEMENS MicroScan WalkAway96 plus全自動微生物鑒定/藥敏測試儀器及相應(yīng)MicroScan革蘭氏陽性球菌鑒定藥敏復(fù)合檢測板。

1.4方法 使用全自動微生物鑒定/藥敏測試儀器對分離的病原菌進(jìn)行鑒定及藥敏試驗，必要時使用手工方法進(jìn)行驗證。藥敏判讀參照FDA(美國食品與藥品管理局)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 使用WHONET 2018軟件對耐藥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計；對耐藥數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較用χ2檢驗，耐藥率、檢出率隨年份變化分析采用趨勢χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各年度金黃色葡萄球菌的檢出情況 10年間共檢出革蘭氏陽性菌株15 666株，金黃色葡萄球菌4 771株，其中MRSA 1 976株，檢出率為41.4%，其中檢出率最高的年份是2010年(65.6%)，且MRSA的檢出率呈明顯的下降趨勢(P<0.001)。見表1。

表1 2009-2018年金黃色葡萄球菌及MRSA檢出情況及構(gòu)成比

2.2金黃色葡萄球菌的標(biāo)本分布及構(gòu)成比 10年間，我院分離出的4771株金黃色葡萄球菌中，MRSA占1 976株，檢出的主要標(biāo)本類型是痰液標(biāo)本1 676株，占金葡總檢出量的35.1% (其中MRSA 929株，占同類型標(biāo)本檢出量的55.4%)、其次是分泌物標(biāo)本1 443株，占30.2%(其中MRSA 411株，占28.5%)、血液標(biāo)本431株 ，占9.0%(其中MRSA 129株，占29.9%)和創(chuàng)傷口標(biāo)本404株 ，占8.5%(其中MRSA 204株，占50.5%)；此外，MRSA檢出量占同類標(biāo)本檢出量的比值最高的同樣為痰液(55.4%)，其次是創(chuàng)傷口(50.5%)，胸腹水(46.8%)和尿液(45.2%)。

2.3金黃色葡萄球菌在臨床的分布情況 10年間我院金黃色葡萄球菌檢出率最高的科室是皮膚科(718株，15.0%)，其次是ICU (679株，14.2%)、外科(626株，13.1%)、 急診科(589株，12.3%)。而MRSA在臨床上最常見的科室是ICU(395株，20.0%)、外科(385株，19.5%)，其次是急診科(311株，15.7%)。

2.4金黃色葡萄球菌對常用抗生素的耐藥率 10年間，我院檢出的金黃色葡萄球菌對青霉素類藥物如青霉素G的耐藥率一直高達(dá)87%以上。此外，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如阿莫西林/克拉維酸、喹諾酮類如環(huán)丙沙星以及磺胺類復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥性呈現(xiàn)逐年下降趨勢(P<0.001)，另外苯唑西林、左旋氧氟沙星、慶大霉素、利福平的耐藥率也呈現(xiàn)明顯下降趨勢(P<0.001)。未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。見表2。

2.5MRSA對常用抗菌藥物的耐藥率 10年間，共檢出MRSA 1 976株。MRSA對青霉素、苯唑西林、阿莫西林/克拉維酸及頭孢曲松的耐藥率一直居高不下，對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、利福平和復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率呈明顯下降趨勢(P<0.001)，對紅霉素的耐藥率亦呈下降趨勢(P<0.05)，反之，對克林霉素的耐藥率有上升的趨勢(P<0.001)，對其他常見抗菌藥物均存在一定程度差異的耐藥性。未檢出利奈唑胺和萬古霉素耐藥株。見表2。

表2 2009-2018年SAU、MRSA對常用抗生素的耐藥率(%)

3 討 論

金黃色葡萄球菌是革蘭陽性球菌中最為主要的病原菌，為常見的人類共生菌，常定植于上呼吸道和皮膚，約80%的人類是金黃色葡萄球菌的攜帶者，且高達(dá)30%為長期定植者[2]。機(jī)體免疫力低下或使用免疫抑制劑時金黃色葡萄球菌可造成局部化膿性感染甚至全身感染。中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)對全國主要地區(qū)34所醫(yī)院2017年的監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，共檢出革蘭陽性菌55 649株，其中金黃色葡萄球菌17 213株，占30.9%，是臨床檢出率最高的革蘭陽性菌，其中MRSA 6 084株，檢出率為35.3%[3]。本研究顯示，2009年1月—2018年12月我院MRSA的平均檢出率(41.4%)與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道的檢出率(40.1%)基本持平[4]，高于張欣等報道的27.63%[5]，提示MRSA的檢出率地區(qū)間存在差異，且從2010年起我院的MRSA檢出率達(dá)到最高(65.6%)之后呈現(xiàn)顯著的下降趨勢(P<0.001)，近5年來檢出率基本保持在29%，這可能與我院自2010年起積極踐行國家頒布的《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》，對抗生素的規(guī)范化管理及合理使用采取了有效的措施有關(guān)。我院金黃色葡萄球菌主要見于痰液、分泌物和血液等,提示金黃色葡萄球菌主要引起呼吸道感染、皮膚軟組織感染以及血流感染等。且呼吸道標(biāo)本中MRSA的檢出比例(55.4%)高于其他部位標(biāo)本，可提示引起呼吸道感染的金黃色葡萄球菌菌株的耐藥性高于其他感染部位的菌株，與已有文獻(xiàn)報道一致[6]。

本次研究中，金黃色葡萄球菌主要來源于皮膚科、ICU、外科和急診科等。MRSA在臨床上最常見的科室是ICU，其次是外科、急診科和皮膚科，這也符合國內(nèi)外報道[6，7]。一般認(rèn)為，皮膚和黏膜是金黃色葡萄球菌的主要定植部位，皮膚病患者由于皮膚保護(hù)屏障受損，在此定植的金黃色葡萄球菌容易引發(fā)局部或全身性感染。外科的患者往往因為創(chuàng)面和手術(shù)傷口大且病情復(fù)雜，也易感染。ICU的MRSA檢出率高于其他科室，這與ICU患者病情重，多伴隨免疫功能低下、治療處理操作多、侵入性強(qiáng)，以及長期使用廣譜抗菌藥物有關(guān)[8]。

根據(jù)本院近10年的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)可知,金黃色葡萄球菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性呈現(xiàn)出不同的變遷情況，且鑒于MRSA耐藥機(jī)制的特殊性，可通過轉(zhuǎn)移其質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子等使敏感的金黃色葡萄球菌獲得耐藥基因變成耐藥菌株[9]，從而導(dǎo)致治療難度加大，因此其耐藥性的變遷需引起臨床的重視。青霉素類抗生素的耐藥率近5年一直保持在高水平(90%左右)，故該類抗生素不建議作為臨床經(jīng)驗性治療的藥物選擇。且MRSA對克林霉素耐藥率有上升趨勢(P<0.001)，故該類抗生素也應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。雖然與李耘等學(xué)者報道相符[10]目前國內(nèi)尚未檢出對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，但在臨床治療中建議把萬古霉素作為抗感染治療的最后一道防線，因為耐藥基因變化迅速，國外已有出現(xiàn)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(VRSA)[11]的報道，必要時可考慮使用利奈唑胺，因其對MRSA感染的治愈率和清除率高于萬古霉素，且口服的生物利用度甚至將近100%[12]。

綜上所述，10年來，本院檢出的金黃色葡萄球菌的耐藥性總體控制較穩(wěn)定，主要在呼吸系統(tǒng)、皮膚軟組織及血流感染等疾病中常見。MRSA檢出率有降低趨勢，主要見于ICU和外科的感染患者中。但是MRSA的經(jīng)驗治療用藥仍非常有限，臨床重點(diǎn)科室應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染控制的意識，嚴(yán)格無菌操作，盡量減少對病人不必要的侵入性操作，按照藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，進(jìn)一步采取有效感控措施，降低MRSA的耐藥率和減少耐藥菌株的傳播。