全憑靜脈麻醉對腔鏡下甲狀腺手術的蘇醒躁動及術后鎮痛效果的影響

楊華東 王鳳娟 徐鵬

(1.西安市北方醫院麻醉科，陜西 西安 710043；2.空軍軍醫大學口腔醫院麻醉科，陜西 西安710032)

由于甲狀腺位置的特殊性，行腔鏡手術后患者疼痛、咳嗽、咽痛嚴重，甚至無法忍受，持續時間可到術后48 h，嚴重影響患者的身心感受及術后康復效果。加上甲狀腺處神經豐富，對其實施操作易導致患者出現神經發生過度的應激反應，而出現躁動，嚴重影響手術正常進行及術后蘇醒、康復[1]。因腔鏡手術過程中二氧化碳刺激、術中機械操作及切口疼痛等原因易引起機體發生躁動，因此對麻醉要求更高。腔鏡腺癌甲狀腺手術需行全身靜脈麻醉，臨床常用的全麻方式有全憑靜脈麻醉及靜脈符合吸入麻醉[2]。本文主要分析全憑靜脈麻醉對腔鏡下甲狀腺手術患者術后蘇醒躁動及鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月在我院行腔鏡下甲狀腺手術的患者200例。按照手術麻醉方法將其分為觀察組(采用全憑靜脈麻醉，n=100)和對照組(采用靜脈聯合吸入麻醉，n=100)。對照組中男56例，女44例；年齡32～75歲，平均(63.64±6.53)歲，ASA麻醉評分分級：Ⅰ級22例，Ⅱ及58例，Ⅲ級20例。觀察組中男54例，女46例；年齡30～75歲，平均(63.57±6.48)歲，ASA麻醉評分分級：Ⅰ級20例，Ⅱ及59例，Ⅲ級21例。納入患者均符合腔鏡下甲狀腺手術指征，認知功能正常，能理解醫護人員語言、手勢、相關量表解釋及其他指令，并配合醫護人員完成相關量表測評及檢查。已排除合并影響嚴重呼吸、消化、神經、血液、肝腎功能、惡性腫瘤等疾病者；術前3個月有鎮靜或鎮痛藥物應用史者；臨床資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2麻醉方法 對照組：靜注維庫溴銨0.5 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.41 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg。判斷患者喪失意識后行氣管插管，連接機械通氣裝置輔助通氣，設置麻醉及參數：潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，PetCO2為35～45 mmHg。采用5 mg·kg-1·h-1劑量的丙泊酚聯合吸入3%的七氟烷吸入維持麻醉，若患者肌松不理想可再予以維庫溴銨維持肌松。觀察組：誘導麻醉同對照組，麻醉維持采用3 mg·kg-1·h-1的丙泊酚+0.15 mg·kg-1·h-1瑞芬太尼持續靜脈泵注，若患者肌松不理想可再予以維庫溴銨維持肌松。

1.3觀察指標 對兩組患者對患者蘇醒期進行躁動(SAS)評分，患者平靜配合為0分，予以吸痰等刺激時出現肢體擺動者為1分，無刺激時也出現肢體擺動者為2分，頭及肢體發生激烈掙扎，需采取制動措施者為3分。對兩組患者拔管5 min后進行Ramsay鎮靜評分，出現煩躁者為1分，平靜配合醫護人員者為2分，嗜睡但能聽從指令者為3分；睡眠狀況但可喚醒者為4分，對醫護人員的呼喚反應遲鈍者5分，對刺激無任何反應者為6分。對兩組患者術后1，6，12，24 h進行疼痛評分(VAS)，采用一帶刻度尺子，向患者描述疼痛感受與刻度尺間的關系，疼痛程度越嚴重，刻度尺越往后，在測評時段內，患者根據自身頭痛感受，選擇相應的刻度位置，此刻度所顯示數據即為疼痛評分。患者麻醉過程中，由麻醉醫師嚴密觀察患者出現體動、吞咽、輕微嗆咳或肢體活動，術后由護士觀察患者是否出現麻醉相關并發癥如惡心嘔吐、嗆咳、呼吸抑制等。

2 結 果

2.1術后不同階段VAS評分比較 觀察組患者術后1，6，12，24 h VAS評分均較對照組低(t=5.670、7.571、5.427、3.668，P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后不同階段VAS評分比較

2.2蘇醒相關時間比較 觀察組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間較對照組短(t=6.569、5.963、4.128，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者蘇醒相關時間比較

2.3蘇醒時鎮靜劑躁動評分比較 對照組Rsmsay評分為(1.61±0.21)分 、ASA評分為(2.85±0.31)分；觀察組Rsmsay評分為(1.73±0.25)分、ASA評分為(1.73±0.26)分。觀察組蘇醒時Rsmsay鎮靜評分較對照組高，ASA躁動評分較對照組低(t=3.294、7.679，P均<0.05)。

2.4術后麻醉相關并發癥比較 術后對照組發生惡心嘔吐2例、體動3例、嗆咳2例、呼吸抑制2例，總發生率為9.00%；觀察組發生惡心嘔吐1例、體動1例、嗆咳1例、呼吸抑制1例，總發生率為4.00%。觀察組患者麻醉相關并發癥率低于對照組患者(χ2=5.459，P<0.05)。

3 討 論

甲狀腺作為最大的內分泌腺，密布神經和血管，對其實施手術操作，產生的應激反應強烈，患者疼痛感強烈[3]。加上腔鏡應用需要二氧化碳氣腹，通過胸乳入路實施甲狀腺手術，二氧化碳對血液流動性影響較大，患者循環系統易發生異常變化，影響手術效果及患者安全[4-5]。全麻是腔鏡下甲狀腺手術常用的麻醉方式。全憑靜脈麻醉作為全程只采用靜脈通路給予麻醉藥物的麻醉方式，其麻醉效果的控制往往難以控制。近年來隨著麻醉藥物微量泵技術及新的麻醉藥物的研究應用，全憑靜脈麻醉在麻醉控制方面獲得了長足的進步[6]。本文主要分析全憑靜脈麻醉和靜脈復合吸入麻醉在腔鏡甲狀腺手術麻醉中的應用效果。

全憑靜脈麻醉以丙泊酚和瑞芬太尼為全程麻醉藥物[7]。丙泊酚的臨床特點為短效、快速起效、蘇醒迅速的麻醉藥物，對于腔鏡下甲狀腺手術時間普遍較短的特點非常適用，且其可降低麻醉藥物的體內殘留，使得患者在手術及術后應激反應更低。瑞芬太尼屬阿片受體激動劑，在藥效方面與丙泊酚類似，但其劑量范圍狹窄，劑量過大易出現低血壓及心動過緩[8-9]。二者合用，在一定程度上規避了二者的缺點，充分發揮二者的優點，使麻醉效果確切、安全性高。而吸入麻醉則在劑量控制上受到患者生理因素較大，麻醉效果的穩定性相對較差[10]。

本文結果顯示，觀察組患者在術后不同階段疼痛程度均較對照組患者低，觀察組患者術后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間較對照組患者短，且蘇醒時Rsmsay鎮靜評分、躁動評分、術后麻醉相關并發癥率均較對照組低。說明全憑靜脈麻醉可有效降低腔鏡下甲狀腺手術患者的疼痛感受，提高蘇醒質量，降低患者術后麻醉相關并發癥率。