機(jī)動車保險理賠欺詐問題分析及對策研究

孟宗琦

隨著機(jī)動車保有量的增長，機(jī)動車保險的銷量逐年上升。各種原因?qū)е聶C(jī)動車保險欺詐案件日漸增多，保險欺詐案件不僅給保險公司的理賠帶來較大困難，造成了車險市場“高保費、高賠付、低效益”的經(jīng)營現(xiàn)狀，還增加了監(jiān)管部門的管理難度，沖擊了社會道德誠信的底線，對整個車險行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生了極大的消極影響。論文結(jié)合我國實際情況及部分案例分析，梳理容易產(chǎn)生保險欺詐的風(fēng)險點，并對風(fēng)險點產(chǎn)生的原因進(jìn)行剖析，從而得出規(guī)范預(yù)防的措施，促進(jìn)保險行業(yè)健康發(fā)展。

回顧近年來，我國汽車工業(yè)發(fā)展迅猛，汽車的保有量大大提升，汽車演變成了家家戶戶的必需品。近期發(fā)布的《中華人民共和國2019年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：全國民用汽車保有量26150萬輛（其中三輪汽車和低速貨車762萬輛），比2018年增加2122萬輛，其中私人汽車保有量22635萬輛，增加1905萬輛（如圖1）。通過數(shù)據(jù)可以看出，民用汽車保有量持續(xù)增加，汽車保險是車輛必需品，隨著車險熱銷，保險賠付率也一直呈增長趨勢，保險理賠中虛假案件的占比也相當(dāng)高，保險欺詐案件花樣翻新、層出不窮。

一、保險欺詐的主要形式

（一）虛假出險時間

出險后，由于某些原因謊報出險時間，可能保單還沒有及時生效或者沒有購買相應(yīng)的險種，從而謊報時間以獲得保險公司正常賠付。

（二）虛假出險地點

出險后離開現(xiàn)場沒有及時報案，后續(xù)進(jìn)行痕跡偽造，以騙取理賠款。

（三）掉包駕駛員

車輛出險后，駕駛員無證駕駛或者酒駕造成車輛受損，頂包駕駛員向保險公司報案，以騙取理賠款。

（四）虛假出險原因

向保險公司虛報出險經(jīng)過，如后車追尾前車，理應(yīng)后車全責(zé)，后車無保險，稱前車倒車造成該事故，前車全責(zé)，騙取賠償金。

（五）配件以次充好

維修單位在對車輛進(jìn)行拆解定損時，將完好的配件更換成內(nèi)部損壞的配件，向理賠員稱該配件是事故造成的，以此來騙取虛假理賠金。

（六）重復(fù)索賠

車輛發(fā)生多方事故后，全責(zé)方保險公司已經(jīng)向無責(zé)方車輛發(fā)放理賠金，但無責(zé)方車輛仍向自己保險公司報案稱發(fā)生單方事故，再次騙取保險賠償金等。

二、欺詐案件原因分析

中國保險學(xué)會等發(fā)布的《2019年中國保險行業(yè)智能風(fēng)控白皮書》顯示：虛假案件在理賠中的比例較高，欺詐手段層出不窮，難以甄別全球每年大概有20%—30%的理賠案件涉嫌欺詐。我國就車險領(lǐng)域，欺詐滲漏比例約達(dá)20%，涉案金額保守估計高達(dá)200億元每年。虛假案件層出不窮的原因，分析如下：

（一）投保人隱瞞事故發(fā)生真相，企圖套取保險賠償金。駕駛員在無證駕駛或者酒駕后發(fā)生事故，造成車輛損失，駕駛員由于害怕保險公司不予賠付，掉包駕駛員后向保險公司進(jìn)行報案，套取保險理賠金;或者車輛發(fā)生不屬于保險責(zé)任的損毀，而向保險公司報案，以取得賠償金。以上都是投保人受利益驅(qū)使或想免于處罰，以期獲得賠償?shù)男袨椤?/p>

（二）查勘員反欺詐意識和能力不強(qiáng)，方法不正確，存在漏洞。查勘員職業(yè)并不是一學(xué)就會，經(jīng)驗要求高，欺詐判斷難，每個人的心理素質(zhì)不一樣，導(dǎo)致每個人識別風(fēng)險案件的能力不同，與騙保人斗智斗勇的能力不同。欺詐案件一般發(fā)生在偏遠(yuǎn)地帶，人煙稀少或處于監(jiān)控盲區(qū)，無法有效核實出險的實際情況，可能查勘員通過現(xiàn)場查勘，發(fā)現(xiàn)了一點點問題，但由于缺少有利的直接的證據(jù)，案件調(diào)查取證陷入困境，拉長了案件的周期，考慮到保險處理時效，不得不對案件進(jìn)行結(jié)案處理，從而使騙保人員得逞。

（三）國家及監(jiān)管部門對保險欺詐行為打擊力度不到位，為欺詐滋生創(chuàng)造土壤。國家出臺的保險法對欺詐案件的懲罰力度不夠，不能做到每案必究，有的案件隨著時間的推移而草率結(jié)案。對于觸發(fā)風(fēng)險的案件，保險公司在著重調(diào)查過程中，相關(guān)執(zhí)法部門配合不力，造成案件的進(jìn)展程度十分緩慢，或是部分案件在執(zhí)法部門的配合下，報案人向保險公司簽署了放棄索賠聲明，案件就注銷處理，不了了之，難以起到殺一儆百的作用。因此，應(yīng)重點打擊特點鮮明、作案金額大的案件，在社會中起到震懾作用。

（四）社會對保險欺詐的不良影響認(rèn)識程度不高。由于缺乏社會認(rèn)知，導(dǎo)致很多人潛意識里沒有認(rèn)識到自己的行為屬于欺詐行為，也不認(rèn)為保險欺詐是一種犯罪行為，甚至認(rèn)為是一種正常取回所交保費的手段。比如有人酒駕后找人來頂包，覺得事故是真實發(fā)生的，還有人醉酒出事后不敢立即報案，等酒醒了再報案。以筆者從業(yè)經(jīng)驗來看，有很多人對保險欺詐的認(rèn)知度很低，覺得騙保不是什么嚴(yán)重的事，甚至被告知不能理賠時，還驚訝氣憤。正是由于公眾對保險欺詐行為缺乏認(rèn)知，難以形成社會監(jiān)督，助長了保險欺詐的不良風(fēng)氣。

（五）在沒有司法授權(quán)的情況下保險公司對欺詐案件“失能”，缺乏反欺詐的利器。很多理賠員在發(fā)現(xiàn)欺詐案件時，只能多次與客戶溝通，拿出自己掌握的證據(jù)，來規(guī)勸欺詐人員，逐步攻破他們的心理防線，但碰到硬茬的時候，因為沒有執(zhí)法權(quán)，欺詐人員不配合，無法詢問案件詳情。這就需要交管部門的協(xié)助，比如調(diào)取事發(fā)路段監(jiān)控，獲取事故真相，從而打擊犯罪。

三、車險理賠反欺詐手段的措施

（一）內(nèi)部舉措

保險公司內(nèi)部要加強(qiáng)防范，在前端承保時，仔細(xì)核實好車輛及被保險人信息，認(rèn)真告知客戶保險條款，在告知書上由被保險人親自確認(rèn)簽字，并及時歸檔保存，防止成為后續(xù)產(chǎn)生訴訟案件的不利證據(jù)。

公司應(yīng)經(jīng)常舉辦專業(yè)培訓(xùn)，組織查勘員學(xué)習(xí)理賠處理流程，通過列舉不同情形案件來分析不同的突破口，發(fā)現(xiàn)總結(jié)存在的風(fēng)險點，從各個風(fēng)險點突破，跟駕駛員打心理戰(zhàn)，找到突破口。查勘員要多學(xué)習(xí)多總結(jié)多實戰(zhàn)，通過提升自身的查勘能力，鍛煉自己的心理素質(zhì)，一條路走不通的時候，換個思路繼續(xù)與騙保人迂回作戰(zhàn)，提升查勘員打假能力。

理賠定損過程中，查勘員對高端車盡量實現(xiàn)現(xiàn)場蹲守拆解，防止服務(wù)站擴(kuò)損，可修可換配件，及時貼上易碎貼，為后期回勘減損提供幫助，理賠工作人員應(yīng)樹立正確的工作態(tài)度，增強(qiáng)責(zé)任感，做到不與維修站勾結(jié)騙保，積極打壓欺詐行為。

（二）外部合作

積極加強(qiáng)與交管部門的溝通，高度重視警保聯(lián)動，密切合作，遏制保險欺詐行為。查勘員發(fā)現(xiàn)案件存在風(fēng)險點，及時與交管部門溝通，告知交警部分的打假政策，要“快、準(zhǔn)、狠”，迅速實現(xiàn)打假動作。

加強(qiáng)與專業(yè)科技公司合作，配發(fā)專業(yè)設(shè)備到各個支公司，對于高端車出險或者大事故，通過專業(yè)設(shè)備接入汽車OBD接口，讀取車輛氣囊彈出時間或者故障碼故障時間及故障詳情等信息，可以進(jìn)行作證分析，查驗車輛是否存在欺詐行為。

（三）國家方面

中國保監(jiān)會已經(jīng)制定并發(fā)布的《反保險欺詐指引》對促進(jìn)保險業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展及社會誠信體系具有深遠(yuǎn)影響，但我國還應(yīng)進(jìn)一步健全完善細(xì)化保險相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)普法力度，大力宣傳引導(dǎo)，從而起到一定的震撼作用。聯(lián)合國家相關(guān)技術(shù)部門開發(fā)一款帶有查詢功能的軟件，該軟件將各家保險公司后臺理賠系統(tǒng)全部聯(lián)合起來，通過查詢車牌號或者車架號來調(diào)取該車輛的出險情況及出險照片，來判斷車輛是否存在欺詐行為，從而達(dá)到保險理賠的反欺詐。目前各大保險公司使用的是某款反欺詐平臺，還存在查詢不到相關(guān)案件出險照片、不能完全確定事故損毀配件是否已得到理賠等缺陷，還需進(jìn)一步提升功能。此外，建議國家將保險欺詐納入個人征信，引起全社會的高度重視。

針對大額欺詐案件，判處結(jié)果公之于眾，正如前段時間安徽省某市公開審理一起大型保險欺詐案，范圍廣、人員多，涉及維修廠、車主、保險理賠員等四十余人，利用網(wǎng)絡(luò)直播的方式公開審理，對欺詐騙保起到一定的威懾作用，一定程度上凈化了保險理賠行業(yè)。

四、結(jié)語

論文通過對保險理賠欺詐的形式、案例等進(jìn)行分析，進(jìn)一步洞悉保險欺詐的主要手段和產(chǎn)生的負(fù)面影響，給出管控措施，提高反欺詐能力，從而降低欺詐的數(shù)量和風(fēng)險，產(chǎn)生積極的社會影響。據(jù)了解，各大保險公司對于保險欺詐都非常重視，每年都制定打假目標(biāo)并努力完成。因此，無論是維修廠層面還是車主本身，都應(yīng)秉持正直誠信，實事求是，不弄虛作假，為凈化保險市場貢獻(xiàn)力量，保險反欺詐是每個人義不容辭的責(zé)任。（作者單位：安徽理工大學(xué)機(jī)械工程學(xué)院，中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司亳州支公司）