鹽酸右美托咪定在吸煙患者行肺癌根治術(shù)單肺通氣中的肺保護(hù)作用

劉榮莉 楊昌明 王嬋

[摘要] 目的 探討鹽酸右美托咪定在吸煙患者肺癌根治術(shù)單肺通氣（OLV）時(shí)的肺保護(hù)作用。 方法 選取2017年9月～2018年9月湖北省荊門(mén)市第一人民醫(yī)院擇期行肺癌根治術(shù)的吸煙患者40例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組20例。麻醉誘導(dǎo)前10 min，觀察組靜注鹽酸右美托咪定1 μg/kg，隨后以0.5 μg/（kg·h）的速度輸注至手術(shù)結(jié)束前30 min;對(duì)照組以同樣的速度輸注等容量的生理鹽水。于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、OLV即刻（T1）、OLV后60 min（T2）、恢復(fù)雙肺通氣后30 min（T3）、術(shù)后2 h（T4）取橈動(dòng)脈血，測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)后計(jì)算氧合指數(shù)（OI）、呼吸指數(shù)（RI）;采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)T0～T4時(shí)血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）濃度;記錄術(shù)后肺功能發(fā)生異常的情況及患者住院時(shí)間。 結(jié)果 組內(nèi)比較：與T0比較，T2～T4時(shí)對(duì)照組和T2、T3時(shí)觀察組OI明顯降低而RI顯著增加（P < 0.05）;T2～T4時(shí)兩組TNF-α和ICAM-1水平明顯升高（P < 0.05）;組間比較：與對(duì)照組比較，T2～T4時(shí)觀察組OI明顯增加而RI顯著降低（P < 0.05）;T2～T4時(shí)觀察組TNF-α和ICAM-1水平明顯降低（P < 0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后低氧血癥及肺部感染發(fā)生率顯著降低，患者住院時(shí)間明顯縮短（P < 0.05）。 結(jié)論 鹽酸右美托咪定可提高OLV時(shí)肺的換氣及氧合功能，對(duì)肺起到保護(hù)作用，且減少炎癥等不良反應(yīng)的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定;單肺通氣;吸煙;炎癥因子

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（a）-0101-05

[Abstract] Objective To investigate the lung protective effect of Dexmedetomidine Hydrochloride in one lung ventilation （OLV） of smoking patients undergoing lung cancer radical operation. Methods Forty smoking patients who underwent lung cancer radical operation in Jingmen First People′s Hospital in Hubei Province from September 2017 to September 2018 were selected as the study objects. According to the method of random number table， the patients were divided into control group and observation group， 20 cases in each group. In the observation group， 1 μg/kg Dexmedetomidine Hydrochloride was intravenously injected 10 min before anesthesia induction， and then 0.5 μg/（kg·h） was infused to 30 min before the end of operation. The control group was infused with the same volume of saline at the same speed. Before anesthesia induction （T0）， immediately after OLV （T1）， 60 min after OLV （T2）， 30 min after recovery of bipulmonary ventilation （T3）， and 2 h after operation （T4）， the radial artery blood was taken， and the oxygenation index （OI） and respiratory index （RI） were calculated after the measurement of blood gas index; the concentrations of tumor necrosis factor-α （TNF-α） and intercellular adhesion molecule-1 （ICAM-1） were measured by enzyme-linked immunosorbent assay; the abnormal pulmonary function and the length of stay were recorded. Results Intra-group comparison： compared with T0， the control group at T2-T4 and the observation group at T2 and T3 the OI reduced and the RI increased significantly （P < 0.05）; at T2-T4， the levels of TNF-α and ICAM-1 in the two group were significant increased （P < 0.05）. Comparison between groups： compared with the control group， the OI of the observation group increased significantly and the RI decreased significantly at T2-T4 （P < 0.05）; TNF-α and ICAM-1 levels in the observation group at T2-T4 significantly reduced （P < 0.05）. Compared with the control group， the incidence of hypoxemia and pulmonary infection in the observation group was significantly reduced， and the length of stay was significantly shortened （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine Hydrochloride can improve the ventilation and oxygenation function of the lung in OLV， protect the lung， reduce the incidence of inflammation and adverse reactions， and shorten the hospital stay.

[Key words] Dexmedetomidine; One lung ventilation; Smoking; Inflammatory factors

吸煙是肺臟疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，煙草中的尼古丁、焦油和一氧化碳等可損害氣道上皮細(xì)胞，增加氣道阻力，降低肺功能[1]。同時(shí)吸煙可通過(guò)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、肺血管重構(gòu)以及改變基因等方式導(dǎo)致肺損傷，促進(jìn)慢性阻塞性肺疾病和肺癌的發(fā)生發(fā)展，嚴(yán)重危害公眾健康[2-3]。肺癌患者在開(kāi)胸手術(shù)單肺通氣（OLV）期間，肺內(nèi)的通氣/血流比值失調(diào)，易造成體內(nèi)缺血再灌注損傷，引起一系列肺部并發(fā)癥，而有研究顯示吸煙患者OLV期間引起的損傷進(jìn)一步加重[4]。因此，加強(qiáng)吸煙患者OLV期間的肺保護(hù)有重要意義。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮性和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用，可高選擇性激動(dòng)腎上腺素能α2受體，在全麻插管機(jī)械通氣中應(yīng)用廣泛[5]。臨床研究顯示發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶可調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞細(xì)胞因子的生成，降低非特異性的炎性反應(yīng)[6-7]，李曉燕等[8]研究認(rèn)為右美托咪定可通過(guò)抑制氧化應(yīng)激，緩解缺血再灌注損傷等多種途徑對(duì)重要臟器起保護(hù)作用。然而右美托咪啶對(duì)吸煙患者在行肺癌根治術(shù)OLV時(shí)的肺保護(hù)作用尚無(wú)定論，與之相關(guān)的研究也少見(jiàn)報(bào)道，本研究就此進(jìn)行探討，以期為臨床診斷治療提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月～2018年9月于湖北省荊門(mén)市第一人民醫(yī)院行肺癌根治術(shù)的吸煙患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有肺癌典型臨床表現(xiàn)，經(jīng)影像學(xué)和手術(shù)病理切片確診為肺癌患者;②每日吸煙至少1支且持續(xù)時(shí)間>1年;③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí);④一秒用力呼氣容積（FEV1）/預(yù)計(jì)值百分比≥80%，F(xiàn)EV1/用力肺活量（FVC）>70%，每分鐘最大通氣量（MVV）>80 L/min;⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療者;②近期有呼吸道感染及慢性肺疾病史（結(jié)核及慢性阻塞性肺疾病）者;③肺功能不全，OLV后血氧飽和度（SpO2）<95%者;④患有免疫及內(nèi)分泌疾病史者;⑤竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重的肝腎功能異常者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組20例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前患者常規(guī)禁食8 h，禁飲6 h。入手術(shù)室后，首先開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、SpO2。麻醉誘導(dǎo)前10 min，觀察組給予鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170512）1 μg/kg，隨后以0.5 μg/（kg·h）的速度輸注至手術(shù)結(jié)束前30 min。對(duì)照組以同樣的速度輸注等容量的生理鹽水。靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170614）0.5 μg/kg，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170421）0.05 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170625）0.15 mg/kg、丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170116）1.5 mg/kg，2 min后插入35～39F雙腔管，仰臥位和側(cè)臥位分別用聽(tīng)診器和纖支鏡檢查確定氣管導(dǎo)管位置正確后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，雙肺通氣時(shí)潮氣量8～10 mL/kg，RR 12～16次/min，吸∶呼為1∶2，OLV時(shí)潮氣量6～8 mL/kg，VT 15～18次/min，吸氣中FiO2 100%，維持PETCO2在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。固定氣管導(dǎo)管后行橈動(dòng)脈穿刺，頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓。術(shù)中微量泵靜脈輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170711）0.1～0.5 μg/（kg·h），丙泊酚6～8 μg/（kg·h），順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170415）0.5 mg/（kg·h）。術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓（MAP）波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，BIS值40～60，SpO2>90%，氣道壓<40 mmHg。術(shù)中MAP低于基礎(chǔ)值的80%，給予去氧腎上腺素0.05～0.10 mg間斷靜脈注射，HR<50次/min時(shí)，給予阿托品0.5 mg靜脈注射。術(shù)中SpO2持續(xù)低于90%時(shí)間超過(guò)1 min，患者退出本研究。手術(shù)結(jié)束后送麻醉恢復(fù)室，患者清醒后拔管回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者一般臨床資料;于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、OLV即刻（T1）、OLV后60 min（T2）、恢復(fù)雙肺通氣后30 min（T3）、術(shù)后2 h（T4）取橈動(dòng)脈血5 mL，0.5 mL用于測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)計(jì)算氧合指數(shù)（OI）、呼吸指數(shù)（RI），RI=（A-a）DO2/PaO2=（PAO2-PaO2）/PaO2;OI=PaO2/FiO2;PAO2=FiO2×（760-48）-PaCO2/0.8。（A-a）DO2為肺泡動(dòng)脈氧分壓差，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度。剩余部分橈動(dòng)脈血靜置30 min，以3000 r/min離心10 min，取上清液，-80℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）濃度，試劑盒采購(gòu)自南京建成生物工程研究所（生產(chǎn)批號(hào)：2017 0814），測(cè)定按說(shuō)明書(shū)操作。記錄術(shù)后肺功能發(fā)生異常的情況及患者住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)肺功能指標(biāo)及炎癥因子指標(biāo)的比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：與T0比較，T2～T4時(shí)對(duì)照組和T2、T3時(shí)觀察組OI明顯降低而RI顯著增加（P < 0.05）;T2～T4時(shí)兩組TNF-α和ICAM-1水平明顯升高（P < 0.05）;組間比較：與對(duì)照組比較，T2～T4時(shí)觀察組OI明顯增加而RI顯著降低（P < 0.05）;T2～T4時(shí)觀察組TNF-α和ICAM-1水平明顯降低（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后肺功能異常情況及住院時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后低氧血癥及肺部感染發(fā)生率顯著降低，患者住院時(shí)間明顯縮短（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

OLV時(shí)，患側(cè)肺長(zhǎng)時(shí)間塌陷，血流灌注不足，健側(cè)肺承受過(guò)大潮氣量，導(dǎo)致通氣血流比失調(diào)，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，釋放炎癥因子，可引起全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多種肺部并發(fā)癥，因此，改善OLV時(shí)的肺功能，減輕炎性反應(yīng)，有利于患者的康復(fù)。OI是反映氧合功能和肺換氣的指標(biāo)，其正常值為400～500 mmHg，當(dāng)OI<300 mmHg時(shí)，提示呼吸功能障礙[9]。RI是反映肺部氧氣交換難易程度的指標(biāo)，正常值<1，當(dāng)>1時(shí)，說(shuō)明氧合功能降低，當(dāng)其>2時(shí)，說(shuō)明需要機(jī)械通氣[10]。本研究顯示，OLV 1 h后，觀察組OI明顯增加而RI顯著降低。說(shuō)明輔助泵注右美托咪定對(duì)肺的氣體交換及氧合起到一個(gè)保護(hù)作用。OLV可明顯影響患者肺換氣功能，通氣時(shí)，萎陷側(cè)肺血液灌注不足，術(shù)中反復(fù)膨肺會(huì)損傷肺泡內(nèi)膜和肺血管;而健側(cè)肺的的潮氣量偏大，導(dǎo)致肺內(nèi)分流率升高，降低氣體在肺泡和肺毛細(xì)血管之間的交換速度，趨化因子和炎性因子相互作用，肺泡通透性增加，間質(zhì)及肺泡水腫，氧分壓下降，氧合指數(shù)下降，而吸煙患者本身可能就存在氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)及血管重構(gòu)等造成的肺功能損害，OLV更進(jìn)一步加重了這種損傷[11-12]。有研究顯示，右美托咪定具有血管穩(wěn)定作用，可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，引起血管收縮，減少分流，緩解OLV時(shí)萎陷肺的缺血情況，減輕缺血再灌注損傷，從而改善氧合功能，這也許是右美托咪定對(duì)肺功能起保護(hù)作用的原因之一[13]。本研究還顯示，觀察組在OLV 1 h后直至術(shù)后2 h，其TNF-α和ICAM-1均較對(duì)照組顯著降低，說(shuō)明右美托咪定可通過(guò)降低術(shù)中炎性反應(yīng)因子，從而起到肺保護(hù)作用。OLV時(shí)，通氣/血流比失調(diào)，導(dǎo)致肺內(nèi)分流，可誘導(dǎo)肺血管缺血性收縮，從而促進(jìn)氧自由基的釋放，同時(shí)炎癥相關(guān)通道也被激活[14]。TNF-α 可促進(jìn)炎癥的發(fā)生，是機(jī)體損傷致炎癥發(fā)生最早產(chǎn)生的炎癥因子，其可促進(jìn)ICAM-1的產(chǎn)生[15]。ICAM-1表達(dá)于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞，與受體結(jié)合后可激活核因子-κB從而促進(jìn)炎性反應(yīng)的發(fā)生[16]。右美托咪定對(duì)炎癥的抑制作用已被越來(lái)越多的研究證實(shí)，其對(duì)IL-1β、TNF-α及IL-6等炎癥因子均有抑制作用，右美托咪定降低患者血漿中髓過(guò)氧化酶與黃嘌呤氧化酶濃度，減少肺血管通透性[17-18]，且可通過(guò)抑制致炎因子導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞的呼吸爆發(fā)，避免脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，對(duì)心、腎、肺等多器官缺血再灌注具有保護(hù)作用[19-20]。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后低氧血癥及肺部感染發(fā)生率顯著降低，患者住院時(shí)間明顯縮短。右美托咪定可降低嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，減少細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)的擴(kuò)大，促進(jìn)機(jī)體體液免疫作用的恢復(fù)，進(jìn)而減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[21]。

綜上所述，鹽酸右美托咪定用于吸煙患者肺葉切除，可提高OLV時(shí)肺的換氣及氧合功能，且減少炎癥的發(fā)生，對(duì)肺起到保護(hù)作用，能降低術(shù)后肺部感染及低氧血癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

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