13N-Ammonia PET/CT腦血流灌注顯像結合醋甲唑胺負荷試驗在缺血性腦血管病中的應用

蘇玉盛，王紅艷，吉訓明，梁志剛，盧潔，崔春蕾

1.首都醫科大學宣武醫院，a.核醫學科；b.神經外科，北京市 100053；2.北京中醫藥大學東直門醫院核醫學科，北京市 100700

缺血性腦血管病致殘率、病死率和復發率均較高，給家庭和社會帶來極大的經濟負擔[1-3]。腦血管儲備(cerebrovascular reserve,CVR)下降被認為是腦卒中的獨立危險因素[4-6]。本研究觀察13N-ammonia PET/CT腦血流灌注顯像結合醋甲唑胺負荷試驗對單側大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)或頸內動脈(internal carotid artery,ICA)狹窄患者的CVR 和治療前后的基態腦血流量(cerebral blood flow,CBF)，探討其在病情發展、預后判斷和指導治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年1 月至2016 年12 月在首都醫科大學宣武醫院神經內、外科治療的單側ICA 或MCA 重度狹窄患者56 例，其中男性35 例，女性21 例；年齡29～73歲，平均(56.86±9.70)歲；ICA狹窄26例，MCA狹窄30例。

納入標準：①經數字減影血管造影技術或經顱多普勒超聲檢查證實存在單側ICA 或MCA 狹窄，狹窄程度70%～99%；②除單側ICA 或MCA 狹窄外，其余腦供血血管無閉塞、無≥30%以上的狹窄；③頭顱MRI 顯示無最大徑＞1 cm 的腦梗死灶；④無明顯神經功能缺損，國立衛生研究院卒中量表評分≤1 分；⑤無腎功能異常、嚴重心肺疾病及其他嚴重臟器損害；⑥知情同意。

本研究得到宣武醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

患者行卒中二級預防治療和肢體缺血預適應治療，共6個月。

依據患者病情給予抗凝、抗血小板治療；控制血管病高危因素，如控制血壓、血糖，戒煙，減肥，適當運動等。

單側后臂用血壓計袖帶加壓至200 mmHg，持續5 min，放氣休息5 min，循環5 次。每天上下午各1次。

1.3 檢查方法

13N-ammonia 由宣武醫院核醫學科通過醫用回旋加速器制備(宣武醫院核醫學科已取得第四類放射性藥品使用許可證)，經物理學、化學、生物學檢測，各項指標合格，放化純度≥96%。

該顯像劑已通過倫理委員會論證和審批。

所有患者均在治療前，采用uMI 510 PET/CT 掃描儀(上海聯影醫療科技有限公司)行基態腦血流灌注顯像(基態顯像)和醋甲唑胺負荷腦血流灌注顯像(負荷顯像)，評估CBF 和CVR；治療6 個月后，再行基態顯像，評估CBF。

1.3.1 基態顯像

患者禁食6 h 以上，常規進行PET/CT 檢查前準備。患者仰臥于檢查床，激光線定位并固定頭部。靜脈注射13N-ammonia 444～555 mBq，2 min 后行3D 采集，發射掃描采集計數2.4×108，濾波反投影(filteredback projection,FBP)法圖像重建技術獲得腦橫斷面、冠狀面和矢狀面斷層圖像。

1.3.2 負荷顯像

基態顯像第2 天，口服醋甲唑胺50 mg，2 h 后與基態顯像同法采集影像和處理。

1.4 圖像分析

由2 名有經驗的核醫學醫師目視讀片，連續2 個或以上層面出現放射性攝取減低或缺損為異常。

選擇病變血管側的額葉、頂葉、顳葉、枕葉、基底節、丘腦的血流減低部位，勾畫感興趣區(region of interest,ROI)，用放射性計數代表CBF，計算CVR。

計算ROI與小腦的放射性計數比值。

1.5 隨訪

根據CVR 將患者分為CVR 正常組(CVR ≥10%,n=29)和CVR 下降組(CVR ＜10%,n=27)，隨訪24個月。觀察兩組腦缺血事件發生率，包括短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)和缺血性腦卒中。

1.6 統計學分析

采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據處理。經檢驗，數據符合正態分布和方差齊性，計量資料以()表示；組內比較行配對t檢驗。計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

兩組入組時一般情況無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 CBF

CVR 正常組治療后CBF 為(0.81±0.050)，較治療前的(0.79±0.055)增加(t=2.409，P=0.023) (圖1)。CVR 下降組治療后CBF 為(0.79±0.063)，與治療前的(0.78±0.057)無顯著性差異(t=0.648，P=0.522)。

圖1 左側頸內動脈重度狹窄患者治療前后基態腦血流灌注圖像

2.3 隨訪

CVR 下降組血管狹窄側TIA 發生率高于CVR 正常組(P＜0.05)，缺血性腦卒中發生率與CVR 正常組無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組腦缺血事件發生率的比較(n)

3 討論

CVR是指生理或病理刺激下，腦小動脈、毛細血管前阻力血管代償性擴張或收縮，以維持腦血流量穩定的過程和能力。ICA 和MCA 重度狹窄可引起遠端供血區低灌注，初期通過CVR 調節可使局部腦血流量保持穩定；隨著腦灌注壓進一步降低，超出其代償能力后，CVR降低，血流量減少，發生腦卒中的風險增加[7]。MCA 和ICA 狹窄后CVR 受損程度受血管狹窄程度、側支循環、灌注壓等各方面因素影響[8-10]。

本研究顯示，CVR 下降組血管狹窄側TIA 發生率高于CVR 正常組；缺血性腦卒中的發生率無顯著性差異，可能是入組病例偏少所致。CVR受損患者，腦卒中年發生風險升高，遠期不良結局風險增加，可作為預測MCA 和ICA 嚴重狹窄患者發生腦卒中的獨立危險指標[4,11-14]。正確檢測和評估CVR，可以幫助臨床盡早發現腦卒中高危人群，對缺血性腦血管病的評估和預防有重要意義[15-16]。

本研究中在患者肢體缺血預適應治療前后行基態腦血流灌注顯像，結果發現CVR 正常組治療后腦血流較前增加，而CVR 下降組治療后腦血流未見明顯增加，說明肢體缺血預適應治療對CVR 正常患者有效，對CVR 下降者效果不明顯，可能需要其他治療介入。評估CVR 有助于提高患者治療效果，節省治療成本[1]。

總之，13N-ammonia PET/CT 腦血流灌注顯像結合醋甲唑胺負荷試驗能夠很好評估缺血性腦血管病患者CVR 的變化，對估計預后、指導早期干預有重要意義。