輕度腦外傷后前庭功能障礙康復研究進展

楊洪友，江漢宏，龐超，婁強，叢文娟，鄭遵成

1.泰安市中心醫院，山東泰安市 271000；2.四川大學華西醫院康復醫學中心，四川成都市 610000

腦外傷發病率呈逐年上升趨勢，中國腦外傷的發病率為67.38/10 萬，死亡率約30%。據估計，2020 年，腦外傷將會成為工齡內成年人傷殘的首要原因[1]。輕度腦外傷(mild traumatic brain injury,mTBI)極為常見，約占全部腦外傷的84%[2]。在部分文獻中，mTBI和腦震蕩常常被交叉使用[3]。美國國防部和退伍軍人事務部將腦外傷定義為：由于外力導致的創傷性結構損傷和/或腦功能的生理損傷。而mTBI的定義包括：①意識喪失＜30 min；②意識/精神狀態改變持續24 h；③創傷后遺忘＜1 d；④影像學結構正常；⑤格拉斯哥昏迷量表評分13～15 分[2]。mTBI 患者傷后72 h 內常出現明顯的頭暈和平衡問題，大多數4～30 d 內緩解[4-5]；約10%～30%患者癥狀持續6 個月或更長[6]。頭暈、眩暈和平衡問題是導致mTBI 預后不良的常見因素，可能對患者生活質量、回歸生活和工作崗位產生負面影響。這些癥狀可能與前庭功能障礙有關，通過前庭康復訓練(vestibular rehabilitation therapy,VRT)可以改善[7]。

VRT通過前庭適應、前庭習服、前庭代償和替代等，可改善患者功能障礙，提高患者生活質量，達到回歸生活和工作崗位的目標[8]。本文就mTBI 導致前庭功能障礙的可能機制、前庭功能障礙的評估和康復研究進展進行簡要綜述。

1 mTBI導致前庭功能障礙的可能機制

1.1 傷前因素

存在前庭功能障礙的mTBI 患者傷前即有腦震蕩史，且與病程延長和神經功能測試不佳相關[9]。腦震蕩≥3次的人再次發生腦外傷時癥狀會加重，更易出現頭暈、頭痛等癥狀，且再次受傷的可能性為健康人的3 倍[10]。傷前的精神心理問題和認知水平常與mTBI 持續性癥狀相關，影響患者的生活質量[11]。而對于兒童來說，智力較低和傷前學習困難者(如注意力缺陷等)，更容易發生腦震蕩綜合征[12]。

1.2 損傷部位和嚴重程度

mTBI 后前庭功能障礙根據損傷的定位可分為外周性和中樞性。前庭系統的中樞部分包括前庭核、小腦、自主神經系統、丘腦和大腦皮質；外周部分由半規管、耳石器、前庭神經節和前庭神經組成。一般來說外周性更為常見，腦外傷后主訴頭暈的患者常常并發外周前庭功能障礙[13-14]。創傷可能使迷路和其他外周前庭器官受損，引起良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)、迷路震蕩、外周淋巴瘺和單側前庭功能喪失[15-17]。自發性眼震是區分外周性和中樞性前庭功能障礙的重要檢查之一：外周損傷所致的眼震可隨著凝視而被抑制，但由腦干和小腦損傷所致的眼震則不會。急性期出現意識喪失的患者常出現持續性癥狀，如頭暈、眩暈等；出現創傷后遺忘的患者臨床癥狀更為明顯，持續時間更長，神經認知測試受損嚴重[10-11]。

2 mTBI前庭功能障礙的評估方法

2.1 頭暈和眩暈等主觀癥狀的評估

患者的主觀癥狀是評估mTBI 后前庭功能障礙的重要內容之一。常用的量表包括眩暈障礙量表(Dizziness Handicap Inventory,DHI)、腦震蕩后癥狀量表(Post-Concussion Symptom Scale,PCSS)和眩暈的視覺模擬量表(Visual Vertigo Analogue Scale,VVAS)。DHI 是自我評估頭暈癥狀最常用的量表，已被翻譯成14 種語言，被廣泛接受[18]。但有研究顯示[19]，DHI與前庭功能測試并不相關，也無法反映外周前庭功能障礙的嚴重程度。PCSS 要求患者以0～6 分評價22 種不同的腦震蕩后癥狀的嚴重程度，包括前庭癥狀和非前庭癥狀，有良好的信度和效度[20-21]。VVAS 則是特定條件下的問卷，通過評估頭暈、眩暈、失衡和自主神經癥狀描述嚴重程度，評分0～10，評分越高提示癥狀越嚴重。VVAS 和DHI 之間呈正相關，均可評估眩暈等癥狀對前庭功能障礙患者生活質量的影響，也可作為評價療效的指標[22]。

2.2 前庭眼反射(vestibuo-ocular reflex,VOR)

VOR 是指頭部在快速運動時，位于內耳的半規管感受刺激并誘發眼球補償運動，以維持穩定的視覺。VOR 是腦外傷后前庭功能障礙常用的評估指標[23]。

頭脈沖測試(head impulse test,HIT)主要用于床旁評估昏迷狀態或無反應的患者；搖頭眼震測試對單側前庭外周損傷的敏感性和特異性分別為71%和96%，是評估該類患者簡單可靠的測試[24-26]；前庭動態視敏度測試(dynamic visual acuity,DVA)比較頭靜止和運動時的視敏度，在1984 年首次用于評估前庭功能障礙，目前已成為標準化臨床測試[27]；但由于操作方法的差異，如頭部運動的頻率、幅度等，敏感性和特異性差異較大[28-29]。更為復雜的VOR 測試則有轉椅試驗，低速旋轉時對雙側前庭功能障礙敏感，而高速旋轉則能更好地評估VOR 是否滿足日常活動的更高需求，是判斷雙側前庭功能減退和中樞神經系統對前庭功能補償程度的“金標準”[30]。各VOR 測試的具體評估步驟見表1。

2.3 感覺整合和平衡能力評估

前庭系統主要提供關于重力的信息，以調節姿勢控制與平衡。mTBI 患者常難以根據環境改變有效整合感覺信息，感覺整合和平衡能力均存在不同程度障礙[31]。

感覺整合測試(sensory organization test,SOT)采用計算機動態姿勢描記圖(computerized dynamic posturography,CDP)評估姿勢穩定性，是臨床目前使用最廣泛的定量測試。SOT通過改變視覺和本體覺，測量姿勢擺動，評估靜態平衡感覺整合的情況。近年來，很多研究將SOT 作為評估平衡功能的指標[32-34]。但SOT 對外周前庭功能的不對稱性和病變定位的評估價值有限。

當被試搖頭時，視覺和/或本體覺信息輸入變得不準確，前庭系統被激活，大腦皮質據此來區分搖頭和姿勢擺動的區別。存在前庭功能障礙者則無法區分前庭輸入和姿勢擺動，導致姿勢控制能力降低。有學者提出使用改良搖頭感覺整合檢查(modified head shake sensory organization test,mHS-SOT)進行評估。利用15°/s 的搖頭方式，明顯提高了識別外周前庭不對稱性的敏感性和特異性[35]。但由于該研究樣本量較小，mHS-SOT的臨床應用仍需更多證據支持。

表1 常用的VOR評估方法

3 前庭康復

VRT是一種基于運動的治療方法，旨在通過調節前庭系統適應性、促進姿勢穩定性的運動，改善前庭病變的癥狀，提高患者日常活動能力。中到高等水平證據支持VRT 是治療外周前庭功能障礙安全有效的方法[8,36-37]。VRT強調針對患者的具體需求制訂個性化訓練計劃，促進前庭中樞代償機制的建立，并對患者和家屬進行宣教和心理支持[38]。

3.1 可能機制和治療方法

VRT的可能作用機制包括前庭適應、前庭習服、前庭代償和替代。mTBI 后常并發BPPV，尤其是后半規管所致的類型，耳石復位術對此有良好的治療效果[17]。劉斌等[39]發現，VRT 對BPPV手法復位后頭暈患者有積極作用。

前庭習服訓練持續漸進性刺激某一癥狀，直至癥狀不再產生，主要針對運動敏感性受損和外傷后中樞性眩暈[40]。適應性或凝視穩定性訓練針對非損傷側外周前庭系統，以補償受累區域，主要針對VOR 功能障礙者[40]。平衡訓練和凝視穩定訓練對雙側前庭功能障礙患者有良好效果[41]。代償通過加強聽覺、觸覺震動和軀體感覺反饋，提高mTBI 后姿勢控制水平，聽覺反饋訓練尤其對累及耳石器的前庭功能障礙效果明顯[35]。

3.2 家庭康復

家庭康復是VRT的重要部分[3]。但患者進行家庭VRT時效果不佳，可能與患者依從性不高，或無法正確完成訓練導致癥狀加重等有關。Crane 等[42]設計基于網絡的適應性前庭康復技術(adaptive vestibular rehabilitation,AVR)，通過頭戴式設備(內置三個正交陀螺監測頭部旋轉速度)能直觀地反映患者的訓練角度、幅度等指標，患者佩戴此設備進行家庭VRT，DHI評分提高。需更多研究證明其有效性。

3.3 姿勢控制和平衡訓練

存在單側或雙側前庭功能障礙的患者，在步行中運動頭部時，很多患者會出現不穩，失去平衡，且引起頭暈。因此很多患者步行中會通過固定軀干和頸部，減少頭部運動幅度。頭部/軀干僵硬可能是VOR 增益降低所致，其導致頭部運動時視野模糊。臨床上常常將糾正步行期間固定身體的錯誤策略作為VRT 的突破口。治療師通過增加軀干/頭部運動，提高VOR 增益，降低由于軀體/頭部持續僵硬所致的疼痛，提高步行能力[43]。

Klatt等[44]提出平衡和前庭功能障礙訓練的概念框架。根據環境和任務不同，將訓練具體分為6 類，包括靜止站立、站在彈性表面上、重心轉移訓練、重心調正訓練、步態訓練和VOR 訓練，分別對應平衡評估系統測試(Balance Evaluation Systems Test,BEST)的6 個平衡控制系統。在不同的類別上，可基于足的位置、視覺輸入、頭部運動、雙重任務和環境變化等因素調節訓練難度。需要明確的是，VRT方案應基于患者目前表現出的功能障礙，而并非臨床診斷。

3.4 其他

近年來，大量新技術也被應用于mTBI 后的VRT 中。曹春婷等[45]基于Cawthorne-Cooksey 訓練法，設計針對頭動和眼動訓練的視頻軟件，結合靜態和動態環境進行平衡訓練，對患者的主觀和客觀平衡能力有良好效果。Sessoms 等[46]使用虛擬現實計算機輔助康復環境對mTBI后前庭功能障礙患者訓練6周，發現步速和重心轉移改善。與傳統VRT 相比，該系統能模擬更多動態環境，對患者身體和認知功能水平要求較高，可能更適用于對恢復需求更高的患者。該設備較為昂貴，目前處于臨床研究階段。無設備輔助的VRT 仍是mTBI后前庭功能障礙康復的主要方法。

4 小結

mTBI 后常出現持續性的頭暈、眩暈和平衡功能障礙，嚴重影響生活質量，可能對患者回歸工作崗位產生負面影響。這些問題均可能與前庭功能障礙相關。近年來大量研究證實VRT對mTBI后前庭功能障礙的效果。但目前對VRT 的療效評估尚無統一標準，且缺乏VRT 長期隨訪研究。VRT 需要有經驗、具備一定資質的治療師，運用適當的運動訓練改善患者癥狀，目前國內在這方面的投入不足。VRT 作為一種無創性治療手段，具有廣泛應用價值。