“川航驚魂20分鐘”，更多細節最新披露

2020年6月2日，中國民用航空局發布的《航空器嚴重癥候調查報告》，首次披露了川航“5·14”事件的完整事發經過。在這份長達131頁的調查報告中，除了事故原因，還首次披露了“英雄機長”應對事故的更多具體細節。

輪胎爆胎，頭等艙靠枕在雅安市被發現

2020年6月2日，中國民用航空局發布的《航空器嚴重癥候調查報告》，首次披露了川航“5·14”事件的完整事發經過。

報道披露，2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客車A319-133/B-6419號機執行3U8633重慶至拉薩航班，機上旅客119人，機組9人。飛機在航路飛行中，駕駛艙右風擋爆裂脫落，飛機失壓，旅客氧氣面罩脫落，機組宣布最高等級緊急狀態（Mayday），飛機備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機駕駛艙、發動機、外部蒙皮不同程度損傷。

2018年5月14日6點27分，飛機從重慶江北機場起飛，機長劉傳健擔任責任機長，右座副駕駛為徐瑞辰。

7點7分5秒，飛機座艙高度6272英尺（約為1911.7米）時，飛機艙音記錄器中出現“嘭”的一聲悶響，機組發現右風擋玻璃出現放射網狀裂紋。機組事后描述為“非常碎、非常花，全都裂了”。7點7分6秒，副駕駛徐瑞辰說“風擋裂了”，同時飛機出現報警信息。

7點7分10秒，艙音記錄器中第二次出現“嘭”的一聲，劉傳健隨即表示“我操作”。7點7分45秒，飛機風擋玻璃在6256英尺（約為1906.8米）爆裂，艙音記錄器中出現連續噪音，飛機自動駕駛斷開。機長人工操縱飛機，開始下降高度。飛機下降過程中，多次出現報警信息，機組同地面的聯系也中斷了，飛行區域管制持續呼叫機組，但均未收到回應。

7點19分，3U8633機組兩次在頻率中宣布遇險信號“Mayday”，區管均予以回應。飛機地面恢復聯系，飛機繼續向成都機場飛行，準備備降。

7點41分，劉傳健駕駛3U8633航班在成都雙流機場落地，飛機部分輪胎爆胎。

7點44分，3U8633與塔臺建立聯系，機組報告無法自主滑行，有機組、乘務員受傷。

……

據了解，川航“5·14”事故發生后，中國民航局隨即介入調查。

調查組對B-6419號機檢查發現，駕駛艙右風擋缺失，飛行控制組件向右上方翹起，駕駛室艙內部分組件缺失，副駕駛徐瑞辰的耳機和空勤登機證丟失，機長的電子飛行手冊丟失，頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。檢查起落架區域，右側3、4號主輪易熔塞熔化，輪胎泄壓，胎皮完好。

2019年7月，四川當地媒體曾報道，在雅安市寶興縣一座高山上曾發現疑似飛機組件。調查報告證實，2019年7月26日，雅安市寶興縣當地居民在一座海拔4273米高的山上，找到了丟失的飛機組件，同時被發現的還有頭等艙靠枕。

“英雄機長”高空缺氧飛行近20分鐘

值得注意的是，調查報告中披露了更多“英雄機長”劉傳健應對此次事故的細節。

飛機右風擋第一次出現裂紋后，副駕駛立即在電子飛行手冊上查找相關資料，左座機長劉傳健立即用手進行了觸摸并判斷為內側出現裂紋，第一時間申請下降高度、備降成都。機組在得到管制指令后，劉傳健立即執行下降程序。在下降過程中，副駕駛查找相關程序時右風擋脫落，座艙爆炸性失壓，機組轉為處置座艙失壓。

風擋脫落導致出現爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強大的外泄氣流帶離座位。此時右座側桿出現向前，同時自動駕駛儀斷開，飛機姿態瞬間急劇變化，劉傳健立即人工操縱飛機。

劉傳健曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由于左手操縱側桿，氧氣面罩位于身體左后側，且飛機抖動劇烈，主要精力用于控制狀態，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地，劉傳健未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000英尺（3048米）以上高空缺氧環境的時間從5月14日7點7分至7點27分，總時間為19分54秒。

調查報告顯示，第二機長梁鵬進入駕駛艙后，通過拍肩的方式示意副駕駛識別應答機。在發現劉傳健沒有佩戴氧氣面罩后，立即進行了提醒;劉傳健通過第二機長了解到了客艙情況正常的信息。在下降過程中使用手持話筒向空管發出了“Mayday”“客艙失壓”等關鍵遇險信息以及機組意圖;第二機長通過拍肩等方式與機長和副駕駛之間進行交流，相互鼓勵，事件處置過程中，機組表現出了較強的駕駛艙管理能力。

事后的訪談證實，劉傳健和梁鵬在飛機失壓后未感覺到身體明顯疼痛，只有徐瑞辰感覺胳膊疼。分析認為，這可能是由于被外泄氣流帶離座位和回到座位的過程中，胳膊被駕駛艙的儀表盤等硬物挫傷所致，后來在醫院診斷其為“左上臂皮膚挫傷”。

爆裂風擋為空客原廠玻璃，排除維護不當可能性

中國民航局調查組針對事故中爆裂的風擋玻璃，進行了重點調查。

調查顯示，B-6419號機的右風擋為空中客車公司原裝件，制造和安裝方面無異常記錄，無異常維護記錄，無異常維護歷史，當天沒有故障保留，飛行前檢查期間沒有損壞報告。調查組因此排除因維護不當而導致風擋玻璃破裂的可能性。

據天氣信息顯示，事發時所在飛行高度及區域無雷電、冰雹等重要天氣，排除天氣原因導致風擋破裂的可能。對B-6419號機風擋區域檢查也未發現有鳥擊痕跡。

中國民航局調查組對于風擋玻璃爆裂進行了總結，稱本次事件的最大可能原因是B-6419號機右風擋封嚴（氣象封嚴或封嚴硅膠）可能破損，風擋內部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡后絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現潮濕環境下的持續電弧放電。電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。

中國民航局向飛機制造商空客公司提出了安全建議，包括空客基于此次事故和歷史類似事件建立失效模式，評估并改進風擋設計、選材和制造工藝，防止水汽侵入和存留在電加溫系統，降低電弧產生的可能性，避免雙層結構玻璃破裂;研究在風擋加溫系統中增加對電弧的探測和防護功能;建議空客公司督促風擋制造商加強風擋生產質量控制，確保風擋制造持續符合設計標準和制造工藝規范等。

（《四川日報》2020.6.4等）