昆明市老人日間照料供需現況及對策研究

萬夢潔　張河川

摘要：了解昆明市老人日間照料供需現況，為制定和完善云南省老年長期照護社會政策提供依據。以方便抽樣法對昆明市六個社區65歲以上的243名老人進行日間照護需求與認知、服務的使用意愿及滿意度的調查。結果表明：第一，88.9%的老人患一種以上慢性病，老人的失能程度隨著年齡增加而加深，老人最希望日間照料中心提供的服務是醫療保健;第二，74.9%的老人不了解日間照料服務，47.4%的老人愿意使用日間照料服務，期望費用為1000元/月，老人對中心提供的生活照料服務的滿意度普遍偏低;第三，日間照料存在服務普及率低、缺乏宣傳、服務機制不完善和收費標準高于老人的期望等問題。昆明市的日間照料服務還處于探索階段，需不斷健全“居家為基礎、以社區為依托、以機構為補充”醫養結合的養老服務體系。

關鍵詞：老年人 日間照料 供需狀況 對策研究

一、問題的提出

1999年底，我國60歲以上老年人口比重達10.3%，我國進入老齡社會。第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查顯示，2015年老人自報需要照護的比例為15.3%，相比2000年的6.6%上升9個百分點，老人長期照護局勢十分嚴峻。發達國家解決老人長期照護問題的經驗是建立獨立于醫療保險體系外的長期照護服務體系。長期照護（long time care）一般是指為失能人群提供生活照料、康復護理、精神慰藉、社會交往和臨終關懷等綜合性、專業化的服務。一般將長期照護體系分成四大類，分別為：行政管理體系、臨床醫療體系、社區照顧體系，社區支持體系。社區照顧體系中一般提供機構照顧服務、日間照顧服務、居家護理服務以及居家復健服務。學者研究發現，對于整個長期照護體系而言，日間照料方案可降低成本（呂寶靜，2012）。實際上，日間照料是以社區為依托、“醫養結合”老年長期照護重要的載體。

2017年7月民政部、國家標準委、質檢總局聯合制定的《社區老人日間照料中心服務基本要求》明確界定：社區老人日間照料中心，就是要為社區內自理老人和半自理老人提供膳食供應、個人照料、精神文化、休閑娛樂、教育咨詢等服務。昆明市老人群體的發展特點主要有兩方面：第一，“純老年家庭”和獨居老人家庭比例高;第二，失能老人和半失能老人的數量逐年上升。近年來，老齡化問題為昆明市的社區和家庭帶來了壓力，也制約著昆明市社會的發展。社區老人日間照料中心是構建社區居家養老服務體系的重要部分，也是促使市民養老觀念轉變，加強多元化養老體系建設的重要舉措。我們對昆明市的日間照料的需求特征和供給狀況進行深入調查分析，發現主要問題，提出解決問題的策略。

二、調查方法

2019年3-6月，本研究在昆明市的六個社區抽樣進行日間照料中心的需求調查。調查共發放了253份問卷，收回243份有效問卷，有效回收率96.05%。243份有效問卷中，男147（60.5%），女96（39.5%）。65-69歲99人（40.7%），70-74歲58人（23.9%），75-80歲46人（18.9%），80歲以上40人（16.5%）。每月自養費用少于1000元77人（31.7%），1000-2000元69人（28.4%），2000元以上97人（39.9%）。與兒孫同住144人（59.3%），空巢70人（28.7%），獨居29人（11.9%）。經濟來源是自己的退休金與積蓄128人（52.7%），子女親屬87人（35.8%），國家救助28人（11.5%）。本文綜合運用文獻研究法、問卷法調查法、定性研究（訪談法）和比較研究法。調查問卷進行雙人錄入核對，采取SPSS19.0進行數據分析，單因素分析采用卡方分析。

三、昆明市老人日間照料服務需求

（一）醫療保健服務需求高

調查顯示，受訪老人中患有關節炎118人（48.6%），高血壓102人（42%），糖尿病32人（13.2%），慢支炎29人（11.9%），中風11人（4.5%）（表1），88.9%的老人患一種以上慢性病（表2），老人呈現出多病共患的特征，有較強的失能照料需求。不同性別老人的患有慢性病種類存在差異，男性患有慢支炎的比例顯著高于女性（p<0.05），可見男性在支氣管的照護需求要高于女性。

老人最希望日間照料中心提供的服務為醫療保健（65.0%）（圖1），可見老人對醫療保健的需求最大。部分老人不選擇醫療保健的原因是：擔心中心提供的醫療保健服務質量不如醫院，還需自費。選擇生活照顧的80位老人中有37位老人提出希望有車輛接送服務，占比46.25%。可見，存在生活照顧需求的老人同時有較強的車輛接送的潛在需求。調研中老人提到，“剛出院時，特別希望社區日間照料中心提供醫療保健服務，就不用在醫院和家里兩頭跑了。”

綜上可知，老人在患有慢性疾病情況下或剛出院時，對于日間照料中心的醫療保健服務需求較大。

（二）認知度及使用意愿低

就“是否愿意使用日間照料”問題上，選擇愿意的115人（47.4%）;不愿意的138人（52.6%）。對日間照料服務的認知顯著影響使用意愿，知曉并且了解日間照料服務的老人在需要服務時，對日間照料的使用意愿顯著高于不太了解或者不知道該項服務的老人（p<0.05）。老人整體入住日間照料中心的意愿偏低，究其原因，60.1%的受訪老人每月自養費用少于2000元，老人的收入限制了消費。

（三）可接受的費用范圍

65.8%的受訪老人認為日間照料費用低于1000元/月可接受;17.7%的受訪老人認為介于1000-2500元之間可接受;16.5%的受訪老人認為只要服務夠好，2500元以上可接受。

四、日間照料中心服務供給現狀

（一）服務普及率低

日間照料中心未能全面覆蓋半自理、半失能老人;缺乏專業性醫療人員，中心一般只免費提供測量血壓，脈搏和體溫服務，缺少失能性服務，個別日間照料中心提供康復服務，但需另外收費，老人使用這部分服務往往只能自費。

（二）缺乏宣傳

對日間照料中心不太了解或者不知道182人（74.9%），較了解52人（21.4%），很了解9人（3.7%）。較了解及很了解日間照料服務的61位受訪老人中，23人（占61人的37.7%）的信息來自于子女，17人（26.2%）自于周邊親戚朋友，21人（34.4%）來源于報紙以及社區宣傳。

（三）服務機制不完善

日間照料中心提供的生活照料以餐飲為主，有就地食用和送餐上門兩種類型。筆者在用餐時間與老人聊天，多位老人提出想法覺得菜品太過于單一。工作人員未對老人的意見做出回應，對菜品也沒有進行改變。此外，中心硬件設施不完善。某日間照料中心僅有一個廁所可以使用，還需自己接水沖。對于身體機能退化的老人，這種硬件設施會給他們的生活帶來諸多不便。中心原來提供接送服務的，由于日托老人少，來吃飯的一般都是自理老人，中心為了節約成本，取消了接送服務。老人對中心提供的餐飲服務和照料服務的滿意度普遍偏低。

（四）收費標準高于老人的期望

目前日間照料中心收費標準約為2500元/月，高于老人們所希望1000元/月。

綜上，日間照料中心在實際供給服務中并沒有做到醫養結合，還存在服務普及率低，缺乏宣傳，提供的服務過于表面化，服務機制不完善，收托率低，收費偏高等諸多問題。

五、日間照料中心服務供需矛盾

（一）失能性服務短缺

截至2018年，云南省每千老年人口養老床位數僅有15.05萬張，遠遠低于全國平均水平29.15萬張，云南省的養老服務仍有待進一步發展。日間照料中心的主要服務對象為自理老人，很少能在日間照料中心看到半自理、半失能老人。多數輕微失能老人會選擇入住養老院等養老機構，這反映出居家社區養老的質量不夠，數量不足，老人只能被迫入住養老院養老。結果顯示，自理老人對于日間照料中心服務的認知要顯著高于半自理、半失能老人（p<0.05）。半自理、半失能老人身體活動能力和認知能力衰退，接受新事物能力減弱，若早期及時照護，能鞏固老人擁有的自我照顧能力，減緩依賴，維護老人生活品質。88.9%的老人患一種以上慢性病，老人若缺乏及時有效護理，病情易惡化成中風，轉成失能老人，增加長期照護成本。故半自理、半失能老人應是日間照料中心的主要服務對象，但實際情況是，日間照料中心往往因為這類老人的照護需求大，所需的服務專業化程度高，不愿意也沒有能力接受這類老人，反而更喜歡能夠自理、相對健康的老人，多數輕微失能老人只能選擇入住養老院等養老機構。

（二）功能發揮不足

功能發揮不足體現在以下四方面：一是服務的知曉率低。74.9%的老人對日間照料服務不太了解或不知道，認知顯著影響使用意愿，老人不知道日間照料服務，會降低使用意愿，導致日間照料中心的收托率低，造成社會資源浪費。二是服務普及率低。調查發現，真正享受到日間照料服務的老人有限，特別是中心里的為半失能、半自理老人提供的服務有待提高。三是服務機制不完善。調查發現，日間照料中心提供的是以餐飲服務為主的照料服務，但中心最重要的是整合養老資源，完善自身的硬件與軟件設施，尤其在當前中國老齡化快速發展的情況下，有必要將半自理、半失能老人作為日間照料中心的重點服務對象。四是中心醫療保健服務沒有納入醫保體系。老人需自費購買醫療保健服務，導致老人對日間照料中心的醫療保健服務需求高但是使用意愿低。

六、完善昆明市日間照料中心的對策建議

目前，國內的養老正處于起步階段，養老機構老人居住的是生活能夠自理或者是輕度失能的老人，其實應該鼓勵這部分老人就地養老。而日間照料中心服務是社區照顧中必不可少的一環。未來如何讓民眾從知曉、了解到愿意接受服務，最終實現低成本高效的健康老齡化，仍然需要政府、民間各組織、社區和家庭的努力。基于日間照料所面臨的困境，本調查提出如下建議：

（一）中心建立與醫療保健機構合作模式

老人希望能夠在日間照料中心享受到專業化醫療保健服務，而目前來看，昆明市日間照顧中心極度缺乏專業化的醫護人員以及專業化的醫療器械。本研究建議，可積極建立日間照料中心與醫療保健機構的合作模式，減少日間照料中心的經費、設備以及人員的等資源不足的限制，雙方共同為老人提供低廉優質的服務。

（二）加強宣傳工作，提高居民認知接受度

調查中，超過7成的老人不知曉日間照料服務，超過五成的老人不愿意使用該項服務。宣傳是昆明市社區開展日間照料服務首先需要做的工作。老人的消息往往來源于其成年子女，故應將老人極其家屬均列為宣傳對象。當下老人仍普遍存在“養兒防老”的傳統觀念，宣傳中應增強觀念溝通。此外也要顧及宣傳對象的經濟狀況，健康狀況等條件，進行行之有效的宣傳。

（三）建立需求評估機制，提供針對性服務

老人對日間照料服務需求具有多樣化的特點，受到多個因素的影響，因此很有必要在老人接受服務照顧之前進行專業評估。一方面，日間照料中心能夠準確全面的了解老人基本狀況，從而為其提供個性化和專業化服務，另一方面，日間照料中心也能夠根據基礎資料客觀評價照料服務的質量（陳鵬，2017）。事實上，日間照料中心作為一類公共服務設施，應堅持需求導向原則來開展服務，服務內容符合老人的需求，老人才愿意持續使用。

邵丹（2012）指出香港的長者日間護理中心每間都配有1-2個改裝巴士進行接送服務由中心的護理人員將老年人送上車，并護送回家。可見在香港地區，交通車是日間照料中心的必備硬件，接送服務是日間照料中心的基礎性服務。老年群體有多病同患的特征，疾病導致老人出行不便，出行不便限制了老人享受服務。為了讓有需求的老人享受到服務，日間照料中心應落實提供車輛接送服務。

（四）政府提供政策制度支持，鼓勵老人居家養老

陳敏雄（2019）提到機構養老、社區養老、居家養老具有競合關系，當社區居家養老做得專業到位，機構養老的需求會顯著降低。香港社會福利署對于身體能自理入住安老院的老人，正在將其納入住房管理部門，并逐步取消政府資助的安老院計劃。接受有限度護理的身體機能中度受損的老人是政府給予資助的主體。（邵丹2012）。我國臺灣在有長期照護需求的人提出申請之后，經過照護管理中心評估，按照失能的等級給予不同額度的補助，每個月服務費用大約在人民幣3000元到8000元之間，由政府補助84%，使用者僅負擔16%，鼓勵老人在地老化。昆明市老人收入較低，政府應加大經費補助，以提升民眾使用照料服務的可負擔性，加快照料服務的發展與普及。

此外，政府應加快整合日間照料服務相關資源，透過補助策略引進民間參與，提升服務質量及服務可近性，提高民眾服務使用率。同時，政府應加強對日間照料中心的督促檢查力度，警惕日間照料中心存在著“重硬件、輕軟件”“重形象、輕服務”“高投入、低效能”等固有弊端（張旭升，牟來娣，2012）。

（五）建立專門的護理保險制度

多數受訪老人希望日間照料中心提供低廉優質的服務。但目前日間照料中心收費標準約為2500元/月，高于老人們所希望1000元/月，而國外以及我國的臺灣和澳門地區的日間照料中心的經費老人只用承擔小部分。老人完全自費或報銷比例過低會妨礙老人對日間照料的使用，經費不足也成為影響日間照料中心發展的重要因素。因此政府應該加快探索建立長期照護保障制度，重點為失智失能老人，為他們的長期醫療護理與長期生活照護提供穩定可靠、可持續的費用來源和保障。

參考文獻：

[1]黨俊武，裴曉梅，宋岳濤，為什么要在中國構建長期照護服務體系？[J].人口與發展，2009，15（04）.

[2]呂寶靜（2012，3月）.臺灣日間照顧和居家服務之展望.論文發表于臺灣社會工作專業人員協會（主辦）之「臺灣因應高齡社會來臨的政策研究研討會」，臺北.

[3]邵丹.社區老年人日間照料中心的作用及規劃研究——以香港長者日間護理中心為例[C].中國城市規劃學會.多元與包容——2012中國城市規劃年會論文集（03.城市詳細規劃）.中國城市規劃學會：中國城市規劃學會，2012：328-340.

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[8]陳鵬，劉宇，王敏.國外及我國港澳臺地區社區日間照料中心的開展狀況及啟示[J].中國護理管理，2013，13（11）.

基金項目：云南財經大學SRTP（2019）資助，云經濟管理學院“老年長期照護創新團隊”階段性成果。

萬夢潔任職于云南財經大學;張河川任職于云南經濟管理學院