一例危重癥新型冠狀病毒肺炎HFNC患者行俯臥位通氣護理

【摘 要】 通過分析 1例經鼻導管高流量吸氧長時間俯臥位通氣的危重癥新型冠狀病毒肺炎經鼻導管高流量吸氧患者的治療以及護理，探究俯臥位通氣在危重癥新型冠狀病毒肺炎治療中的療效和護理要點，總結經驗、方法：回顧性分析1例因病情治療需要，行俯臥位通氣的危重癥新型冠狀病毒肺炎病例。結果：患者經過俯臥位通氣后有效改善呼吸，糾正低氧血癥的癥狀，預防病情加重。結論：經鼻高流量氧療新型冠狀病毒肺炎患者在排除絕對禁忌證后，行俯臥位通氣，有助于改善患者氧合、呼吸形態以及活動耐力。

【關鍵詞】 危重癥新型冠狀病毒肺炎 俯臥位通氣 經鼻導管高流量吸氧

新型冠狀病毒肺炎 （corona virus disease 2019， COVID-19），簡稱“新冠肺炎”，2019年首次在患病者身上檢驗出的新型冠狀病毒病原體出現在湖北武漢，該病毒特征普遍易感、致病力強、傳染性高，發病速度快，病情進展快等特點。發病一般表現為發熱、全身乏力、干咳、氣喘，重癥具有低氧血癥表現，另外血常規結果表現異常：淋巴細胞計數低，白細胞計數正常或下降等癥狀，肺CT表現磨玻璃樣改變，新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）指出 COVID-19部分患者會快速發展為重型及危重型[1]，最終導致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS），導致缺氧性呼衰從而引起全身多器官功能衰竭，是ICU常見死亡率高重癥疾病。還有研究顯示，ARDS該致死率在 50%以上[2 -3]。有研究指出俯臥位通氣能在某種程度上改善ARDS患者氧合狀況，降低患者病死亡率。[4]現將我院援武漢醫療隊收治的1例經鼻導管高流量氧療危重癥新冠肺炎患者行俯臥位通氣護理經驗闡述如下。

1 病例資料

患者男性，51歲，意識清楚，因“咽癢，咳嗽，氣促18 天于2020-2-15入院，18天前開始出現咽癢，咳嗽，氣促，無畏寒，心悸，發熱等不適，起病除未予診治，癥狀逐步加重，活動后氣促明顯，隨后2020年2月7日到我院門診就診，胸部CT提示“雙肺散在云霧狀模影”，未行核酸檢測。目前已行奧司他韋+頭孢治療一周，為進一步治療遂收治我院，起病以來患者精神，胃納差，睡眠欠佳，二便如常。

入院體查及檢驗結果 ：2020年2月7日胸部CT提示“雙肺散在云霧狀模影”，未行核酸檢測。單次多層CT平掃胸部+心臟，2020年2月17日診斷意見：1.雙肺散在多發斑片狀感染病灶，病毒性肺炎可能性大。2.心影不大，部分冠脈少許鈣化。3.雙側胸膜稍增厚。新冠病毒核酸檢測2020-02-17：2019-nCoV核酸檢測：可疑。2020-02-16白細胞 6.22×109 /L，淋巴細胞百分比：28.8%，ESR22mm/H，D-二聚體0.76mg/L，新冠病毒核酸檢測可疑陽性，查白介素6、白介素8、C反應蛋白未見異常。2020-02-20腎功能（4項）（總二氧化碳：31.7mmol/L），電解質分析（6項）鉀：5.7mmol/L，PLT 總數：393×109 /L，中性粒細胞百分比（W-LCR）：94.3%，淋巴細胞百分比（W-SCR）：5.3%，單核細胞百分比：0.4%，嗜酸性細胞百分比0.0%，中性粒細胞絕對值（W-LCC）：8.9 ×109 /L淋巴細胞絕對值（W-SCC） ：0.5×109 /L，單核細胞絕對值：0.04×109 /L，嗜酸細胞絕對值：0.00×109 /L，凝血四項：活化部分凝血活酶時間：41.1s，凝血酶原時間：13.80s，血漿D-二聚體測定（D-Dimer）各種免疫方法，DD二聚體：1.00mg/L，床邊血氣分析示氧分壓76mmHg，乳酸2，78mmol/L。2020-02-21單次多層CT平掃胸部+心臟，診斷意見：1.雙肺散在多發斑片狀感染病灶，病毒性肺炎可能性大，部分病灶較前略減少，部分大致同前，建議隨診復查。2.心影不大，部分冠脈少許鈣化。3.雙側胸膜稍增厚。2020-02-24 ：PCT熒光定量法：血清降鈣素原：0.05ug/L，電解質分析（6項）鉀：4.0mmol/L、鈉：139.1mmol/L，氯：103.8mmol/L，鈣：2.23mmol/L， 磷：1.34 mmol/L，血清鎂：0.92mmol/L，血氣分析氧分壓118mmHg，二氧化碳分壓42.8mmHg，乳酸2.98mmol/L。2020-02-28單次多層CT平掃胸部+心臟，診斷意見：1.病毒性肺炎復查，雙肺病灶較前變化不明顯，2.冠脈少許鈣化大致同前。

2治療過程

入院后給與抗感染（拜復樂）、短期小劑量激素、抗病毒（阿比多爾、利巴韋林）、中藥扶正、雙歧桿菌調節胃腸道功能，沐舒坦化痰，氧療（流量20-30升/min，氧濃度40%-50%，溫度34℃高流量氧療過渡至中流量鼻導管吸氧）俯臥位通氣（平均>8H/d）、呼吸操康復等治療。經治療后患者氣喘癥狀逐步好轉，2020-3-6：2019-nCoV核酸檢測陰性（2019-nCoVIgM抗體：陰性（-）2019-nCoVIgG抗體：弱陽性（±）），2020-3-10：（2019-nCoVIgM抗體：弱陽性（±）2019-nCoVIgG抗體：陽性（+））2020-3-15單次多層CT平掃胸部+心臟，診斷意見：1.病毒性肺炎復查，雙肺病灶大致同前2.冠脈少許鈣化大致同前3.雙側胸膜稍增厚。2020-3-16患者根據新冠病毒肺炎疫情上級組織工作要求安排轉其它定點醫院治療。

3護理

3.1一般護理。患者休息為主，適當輕體力運動，加強營養支持治療。與此同時密切監測生命體征、實驗室指標變化，并按醫囑合理用藥，及時發現報告藥物不良及自身反應，記24小時出入量情況。

3.2呼吸支持。

3.2.1經鼻高流量氧療（High-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）。HFNC 是當今最理想的氧療方式，能夠充分加溫加濕，而且氧濃度的變化、可調范圍為（21%～100%），有輕微的通氣效果和持續氣道正壓釋放（continuous positive airway pressure，CPAP）效應，故主要用于經鼻導管或面罩氧療1～2 h無效;或 治療過程中低氧血癥和/或呼吸窘迫加重;或氧合指數150～200 mmHg的患者[5]。朱蕾，胡莉娟[6]研究指出初始給予較高送氣 流量和較高FiO2，根據氧合效果和呼吸窘迫、呼吸形態情況調節;濕化溫度調節以患者自我舒適為原則。護理過程注意：1密切患者感受，取得配合。2防止管道堵塞，避免用力牽扯，及時清理冷凝水。3儀器報警參數設置及處理，并告知患者相關事項。4保持管道密閉性，觀察治療療效。

3.2.2俯臥位通氣并給予拍背。在危重癥 COVID ‐19 的治療中，經鼻導管高流量氧療的患者在排除禁忌證后，可行定期俯臥位通氣。根據俯臥位通氣后血氧飽和度和動脈血氣分析指標的改善的情況決定這一體位的有效性與否[7]。Guérin C等研究指出行俯臥位操作過程醫護還應確保患者安全，防范管道脫落、意外跌倒等不良事件的發生，壓力性損傷、顱內壓力升高以及眼部并發癥的風險[8]和護理管理的難點。病情允許予俯臥位通氣常規配合叩背或者給予電子儀器振蕩有助于患者痰液排出。[9，10]

相關護理操作技術：俯臥位通氣時長根據患者自我感受以及耐受情況、生命體征表現和血氣分析結果的判斷適時調整俯臥位通氣時間，該患者予一般可耐受≥8 h，1 ～2 次/d。俯臥位通氣過程中要嚴密觀察患者呼吸、血氧飽和度以及心率狀況，不得離開患者監控范圍。1頭頸部予放置豬油膏，面、額部及耳部予多愛膚外貼保護。2胸部放置減緩裝置軟墊支撐。3改變體位后，注意患者肢體功能狀態和血液循環。4 密切患者自身感受以及呼吸情況，及時做好護理記錄。

3.3早期呼吸7步法康復鍛煉。湯豐寧研究指出早期肺康復訓練可促進患者肺擴張增強肺通氣，加強呼吸肌肌力耐力，不僅有利于肺及呼吸功能的康復，以及對患者呼吸形態氧合方面及改善肺預后有同等價值[11]。我院支援武漢醫護團隊采取呼吸7步法應用患者康復取得滿意效果，但徐誠，成顏琦[12]等研究建議對臨床肺康復試驗報告進行整合，綜合分析臨床試驗結果的真實性， 篩選無偏倚的結果，通過定性或定量分析，總結不同肺康復方案的推薦強度和推廣應用價值，并定期更新以進一步增加臨床可操作性，提升康復療效。具體實施方法：我支援武漢醫療隊對于該類型患者呼吸康復治療等共同制定《危重癥肺炎患者運動訓練七步法》，創建新型冠狀病毒肺炎患者肺康復小組，對于不同時期的患者進行差異化評估作出個體針對性指導，并且開展有針對性的肺康復措施。充分利用各種方式，制定個性化運動處方，進行呼吸模式訓練、6分鐘步行訓練，以改善心肺功能，提高運動耐力

3.4心理護理。新冠肺炎重型/ 危重型患者病程中常伴焦慮，抑郁，煩躁或創傷后應激障礙，因此VAN DE BOOL C 等研究建議需要專業心理專家提供必要心理咨詢、心理教育輔導、心理健康管理、心理支持以及應對策略等幫助患者緩解不良心理狀態[13] ，提升心理抗擊能力。隔離治療也使患者易產生、焦慮、自責、孤獨、恐懼的心理。援武漢醫療隊醫護人員在治療護理新冠肺炎患者的同時密切了解患者面對新冠肺炎疫情創傷動態心理變化，護理人員通過面對面，耐心的心理干預，給予其自信心支持，包括認真地聆聽、真誠地陪伴、適當地疏導開解、無保留地接納、由衷地尊重、充滿愛心及同情等，緩解患者的不良情緒及思想顧慮，幫助其樹立了戰勝病毒疫情的自信心。因此援鄂醫療隊還針對此成立了專門的心理干預團隊。

4.討論

鄭云鵬，朱望君等在俯臥位通氣在新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫綜合征患者通氣策略中的應用研究指出對于危重癥COVID‐19引起的低氧血癥患者采取俯臥位通氣不僅是一次有利的嘗試，并且在改善患者氧合狀況亦同樣有效[14]。但在操作前，做好評估，保證操作過程中的絕對安全;俯臥位通氣治療期間，要密切觀察，評估患者意識狀態，在局部受壓部位為患者墊軟枕，同時要密切觀察患者，注意患者呼吸、皮膚、氧合狀況，應注意妥善安置管路保持管道通暢，長期臥床患者避免壓力性損傷和其他意外事件的發生的危險因素，老年以及行動不便者防墜床，防窒息。操作后為患者取舒適體位，同時密切觀察患者相關臨床表現及詢問患者自我感受，啟用相關的護理量表進行評估。

另外由于COVID‐19傳播迅速、傳染性強、無特異性治療等特征，在治療及護理時，我支援醫護人員應及時更新疾病相關知識， 積極調整治療護理方案，結合醫院環境及運行模式迅速制定適合支援醫院的相關防控流程，靈活變通;發揮中醫藥及7步呼吸肺康復訓練在疫情治療康復中的積極作用; 并提前做好危重型患者的搶救工作，確保患者生命安全。在針對此類患者治療及護理過程中所出現的問題， 護理人員更應發揮傳染病防治的應急思維，同時借鑒2003年SARS的有效經驗，熟練掌握相關理論熟練掌握操作流程，立足早期干預，堅定戰勝疫情的信心，科學有效地做好治療、護理及疫情防控工作，另外加強對患者心理變化的評估，及時疏導。出于患者樣本量較少的局限性，有待進一步探索研究。

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作者簡介：趙汝欽 （1987—），男，漢，廣東茂名，主管護師，本科，佛山市第二人民醫院，研究方向：重癥監護。