早期僅癥狀體征陽性的新型冠狀病毒肺炎一例

袁連方，柳麗麗，馮毅

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）具有較強的傳染性，尤其患者在感染早期可以沒有任何臨床癥狀或僅有發熱、咳嗽、腹瀉等不典型輕癥，但仍具有較強的傳染性［1］。現將筆者在援鄂期間收治的1 例感染早期僅表現為發熱等不典型癥狀、影像學及實驗室檢查無明顯異常的患者的診治過程做一歸納總結，以期為臨床提供參考。

1 病例報告

患者 男，35歲。主因反復發熱9 d，加重伴喘息1 d，于2020 年2 月1 日收入武漢鋼鐵第二職工醫院感染隔離病房。患者自2020 年1 月23 日起無明顯誘因出現發熱，體溫最高37.5 ℃，無咳嗽、咳痰、胸悶、乏力等癥狀，自行居家隔離，口服藍芩口服液、連花清瘟膠囊、奧司他韋膠囊治療（具體用藥劑量不詳）。1 月27 日體溫無明顯好轉，至發熱門診就診。查血常規和胸部CT，并進行咽拭子新型冠狀病毒（SARSCoV-2）核酸檢測，血常規、胸部CT（圖1A）均未見明顯異常，咽拭子結果示SARS-CoV-2核酸陰性，甲、乙流感病毒陰性，遂按普通感冒進行居家隔離，加用復方氨酚烷胺片對癥治療。2月1日患者體溫仍然間斷波動，伴少量咳痰，并有輕度腹瀉，于發熱門診再次就診，完善相關檢查，綜合考慮符合新冠肺炎第4版臨床診斷標準（當時最新版本）疑似病例，遂收入院。該患者為湖北武漢市人，長居武漢，周圍多位親屬及同事此前被診斷為COVID-19，正接受治療。患者既往體健，無心肺功能異常及呼吸道疾病史，無高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病病史，無肝炎、結核等傳染病病史，否認食物、藥物過敏史。否認吸煙、酗酒史。入院查體：體溫38.6 ℃，脈搏92 次/min，呼 吸20 次/min，血 壓125/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。咽部略紅，雙側扁桃體無腫大，雙肺呼吸音稍粗，無明顯干濕啰音，心律齊，心率108次/min，其他系統查體均無明顯陽性體征。血常規：白細胞（WBC）4.72×109/L，中性粒細胞（NEU）絕對值2.86×109/L，NEU 比值0.606，淋巴細胞（LYM）絕對值1.43×109/L，LYM 比值0.302，血小板（PLT）85×109/L；胸部CT示雙肺多發感染性病變（圖1B）。入院診斷“可疑新型冠狀病毒肺炎”。進一步血生化、血凝五項、D-二聚體、降鈣素原檢測，均未見明顯異常，并再次復查咽拭子仍呈SARS-CoV-2核酸陰性。患者入院后仍有持續發熱，入院當天體溫最高39.1 ℃，無明顯寒戰，伴胸悶、憋氣，有少量咳痰，給予鹽酸阿比多爾片（江蘇吳中醫藥集團有限公司）1 次0.2 g，1日3次，連花清瘟膠囊（石家莊以嶺藥業股份有限公司）1次4粒，1日3次抗病毒，鹽酸氨溴索片（勃林格殷格翰藥業有限公司）1 次30 mg，1 日3 次化痰及鼻導管吸氧支持等治療。2月6日，患者仍發熱，體溫最高38.7 ℃，胸悶，憋氣癥狀已基本消失，復查血常規：WBC 8.33×109/L，NEU 6.69×109/L，NEU比值0.803，LYM 1.00×109/L，LYM比值0.119，PLT 127×109/L；給予莫西沙星片（拜耳藥業保健有限公司）1 次0.4 g，每日1次抗感染，繼續給予鹽酸阿比多爾片及連花清瘟膠囊治療，方案同前。2月9日，患者體溫已降至正常，無胸悶、憋氣，無咳嗽、咳痰，再次復查咽拭子回報陽性，繼續給予抗病毒等治療。至2 月14 日患者連續5 d 無發熱，未出現明顯咳嗽、咳痰、胸悶、腹瀉等不適癥狀，停用口服藥物治療。2月15日患者復查咽拭子回報陰性，胸部CT示左肺上葉少量斑片影，較前明顯好轉（圖1C）。2月17日再次復查咽拭子仍回報陰性，復查CT正常（圖1D），發熱等臨床癥狀完全消失，無明顯不適表現，符合出院標準，于2020年2月18日出院，進入居家隔離觀察階段。

2 討論

截至執筆時我國COVID-19診療方案也已經更新至第六版，對于COVID-19 的診斷除流行病學史和病原學依據，還需要臨床表現必須符合以下3 項中至少2 項：發熱或呼吸道癥狀、肺炎影像學特征、白細胞總數正常或減少及淋巴細胞計數減少。

Fig.1 Chest CT manifestations at different clinical stages圖1 不同臨床階段的胸部CT表現

筆者臨床工作中所見病例多符合此診斷標準，但本例在疾病早期首次就診時血常規、胸部CT、核酸檢測結果均正常，僅表現出不典型的呼吸道癥狀，隨著疾病的進展，胸部CT 及血常規、核酸檢測結果才逐漸符合COVID-19 確診依據。目前，根據新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）所見傳染源主要為COVID-19 患者及SARS-CoV-2 攜帶者，該病主要經呼吸道飛沫和接觸傳播，相對封閉環境下高濃度氣溶膠的長時間暴露也存在傳播可能性，甚至無癥狀感染者亦可成為傳染源，對于病例的確診和排除最主要的依據為SARS-CoV-2 核酸檢測結果。本例患者早期就診時不符合COVID-19 確診標準，但實際已經感染新型冠狀病毒，具有一定的傳染性。核酸檢測出現假陰性可能有如下原因：（1）試劑廠家進行大規模臨床驗證、對比和性能確認受到一定程度制約，導致核酸檢測試劑質量略有差別。（2）對該病毒的認知不足導致變異后無法檢測出。（3）臨床采樣時間和部位的選擇導致的誤差。（4）病毒載量過低或樣本運輸和保存過程中溫度等條件對樣本的影響。（5）不同實驗室操作規范、質量控制和結果判讀水平差異等［2］。臨床確實也會發現多次核酸檢測陰性后轉為陽性，甚至會有患者核酸陰性出院后復測為陽性的情況。因此，WHO 2019 新型冠狀病毒感染疑似人員實驗室檢測指南推薦的核酸檢測標本采集方法為首選同時采集上呼吸道標本（鼻咽和口咽）和下呼吸道標本（咳痰、氣管吸出物或支氣管肺泡灌洗液）；在下呼吸道標本易于獲得時（如機械通氣），可僅收集下呼吸道標本［2］。

本病例提醒臨床醫生，如有明確密切接觸史及發熱或呼吸道癥狀患者，即使早期血常規、胸部CT、核酸檢測結果均正常，仍要加強健康教育、做好有效的隔離觀察，并要復查上述相關檢查，綜合考慮以上檢查結果的同時應格外注意核酸檢測標本采集的部位、方法及質量。如果確實具有臨床難以鑒別的癥狀表現，又有非常明確的感染患者密切接觸史時，可以考慮多部位多次采樣進行核酸檢測，如進行支氣管鏡肺泡灌洗液等下呼吸道標本的核酸檢測，或采集鼻咽部、下呼吸道、糞便等多部位標本進行檢測，從而提高早期診斷率。出院或解除隔離前要綜合考慮各項評價指標，嚴格按照新型冠狀病毒肺炎診療方案最新出院標準，部分患者可以適當提高出院標準，增加核酸檢測陰性的連續次數，使得提高治愈率的同時減低復陽率，最大可能地防止疫情進一步傳播。

阿比多爾是一種具有免疫增強作用的廣譜非核苷類抗病毒藥物，可抑制病毒包膜血凝素酶,阻止病毒感染人體細胞；還可通過促進細胞自身釋放干擾素調節免疫，繼續發揮抗病毒作用。體內外研究均已證實阿比多爾對多種有包膜及無包膜病毒有一定程度的抑制作用［4-6］。SARS-CoV-2 屬于β 屬的新型冠狀病毒，有包膜。研究顯示阿比多爾體外條件下能夠抑制SARS-CoV-2 的活性及復制［7］。連花清瘟以連翹和金銀花為君藥，可清瘟解毒［8-9］。第六版診療方案也將連花清瘟列入中醫治療推薦的中成藥，部分研究顯示其可改善COVID-19癥狀［3］。

目前全球關于COVID-19的相關研究日漸增多，但主要為對疾病特點及病毒的研究，治療仍以對癥治療為主，尚無經臨床研究充分驗證的特效抗病毒治療方案［10-12］。關于使用鹽酸阿比多爾片聯合連花清瘟膠囊中西藥結合抗病毒治療該病還有待今后的臨床觀察研究。此外，患者年齡、自身自愈能力、病情嚴重程度、基礎疾病、不同醫療機構早期診斷能力、救治能力等均對患者轉歸有一定的影響，且該病目前尚缺少長期、大樣本的臨床療效觀察，因此在治療過程中應綜合考慮上述因素，制定合理化、個體化的治療方案。