原發(fā)扁桃體非霍奇金淋巴瘤21例臨床分析

曹麗紅，趙雪，李堯，王建玲△

非霍奇金淋巴瘤（NHL）屬可以高度治愈的實體腫瘤，經治療后長期緩解率為50%；NHL可位于淋巴結或其他部位，頭頸部是結外NHL的最常見部位之一，約占頭頸部惡性腫瘤的5%［1］。原發(fā)于頭頸部的NHL有一半以上起源于咽淋巴環(huán)，包括雙側扁桃體、舌根、鼻咽、口咽和軟腭等［2-3］。目前原發(fā)于扁桃體的NHL臨床表現缺乏特異性，常規(guī)病理學診斷有一定困難，易誤診和漏診，且多以血液科和腫瘤科報道為主，耳鼻咽喉科報道較少［4］。本研究回顧性分析21 例原發(fā)扁桃體NHL 患者資料，對其臨床病理特點、分期及預后進行總結，以提高對該病臨床病理特征的認識及診斷水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2007 年1 月—2014 年1 月在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院耳鼻喉科行扁桃體切除術或扁桃體腫物取活檢術，病理診斷為原發(fā)扁桃體NHL 的患者21 例。所有患者具備典型NHL免疫組織化學特征，符合世界衛(wèi)生組織（2008）淋巴系統(tǒng)腫瘤診斷標準［5］。

1.2 資料收集 收集患者性別、確診時年齡、病程、局部癥狀、病理分型、白細胞計數，有無B癥狀、臨床分期、治療方法等。局部癥狀包括咽疼、咽部異物感、咽堵、呼吸困難。B癥狀包括原因不明的反復發(fā)熱（38 ℃以上）、6個月內體質量減少超過10%以及盜汗等。免疫組織化學染色選用抗體包括CD79a、CD45RO、CD3、CD20、CD21、CD10、Mum-1（IRF4）、Bcl-6、Bcl-2、Ki-67 指數等。臨床分期采用Ann-Arbor分期［6］。

1.3 治療方法 Ⅰ～Ⅱ期患者主要采用同步放化療，Ⅲ～Ⅳ期患者以化療為主。化療使用CHOP 方案，即環(huán)磷酰胺750 mg/m2第1天，長春新堿1.4 mg/m2第1天，阿霉素40 mg/m2第1天，醋酸潑尼松100 mg第1～5天。21 d為1個周期，中位治療6 個周期。放療采用60Co 放療機一般給予照射量50～60 Gy，照射范圍包括整個咽淋巴環(huán)，另設面頸聯(lián)合野及雙下頸、鎖骨上區(qū)域預防照射野。每次照射2 Gy，每周5次。

1.4 預后評價 根據修訂的惡性淋巴瘤療效判斷評估療效［7］，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）及無反應（NR），NR包括疾病穩(wěn)定（SD）及疾病進展（PD）。本研究采用總生存期（OS）作為預后評價指標，即以確診日期為起點，以任何原因導致的患者死亡、失訪或末次隨訪時間為終點。

1.5 隨訪 隨訪方式為治療結束后半年內每個月門診復查1次，半年至2年內每3個月門診復查1次，2年后每半年門診復查1次。每年1次電話補充隨訪。隨訪時詢問患者有無咽部不適、消瘦、發(fā)熱、盜汗等癥狀；檢查扁桃體局部復發(fā)情況；觸診頸淋巴結大小，若有異常再行進一步檢查。隨訪截止時間為2019年1月31日。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件分析臨床數據，計數資料以例（%）表示，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示。

2 結果

2.1 患者基本情況 本研究納入的21 例原發(fā)扁桃體NHL 患者占我院同期扁桃體術后接受病理檢查患者的2.6%（21/807）。其中男13例，女8例；發(fā)病年齡22～75歲，平均（50.8±12.9）歲，60歲以上患者5例（23.8%）；病程4 d～9個月，中位病程3個月。

2.2 臨床表現 21例患者中，首發(fā)癥狀為咽痛者12例（57.1%），其中6例在門診誤診為扁桃體炎及扁桃體周圍炎，經抗感染治療，2例無效，4例治療后咽痛緩解，不久又復發(fā)。首發(fā)癥狀為咽部異物感、咽部腫物者8例（38.1%），其中2例誤診為慢性咽炎，多次就診。首發(fā)癥狀為咽堵伴吞咽及呼吸困難、反復發(fā)熱、進行性消瘦者1 例（4.8%）。21 例患者的具體臨床特征見表1。

Tab.1 Clinical characteristics of 21 patients表1 21例患者臨床特征

2.3 病理類型 21 例患者均經病理學及免疫組織化學染色確診。其中源于B 細胞20 例（95.2%），包括彌漫大B 細胞淋巴瘤13 例（61.9%），濾泡性淋巴瘤4 例（19.0%），套細胞淋巴瘤3 例（14.3%）；源于T細胞1例（4.8%）。典型病例見圖1～4。

Fig.1 The pathological and partial immunohistochemical results of diffuse large B-cell lymphoma圖1 彌漫大B細胞淋巴瘤病理及部分免疫組化染色結果

Fig.2 The pathological and partial immunohistochemical results of follicular lymphoma圖2 濾泡性淋巴瘤病理及部分免疫組化染色結果

Fig.3 The pathological and partial immunohistochemical results of extranodal marginal zone lymphoma of muco-saassociated lymphoid tissues圖3 套細胞淋巴瘤病理及部分免疫組化染色結果

Fig.4 The pathological and partial immunohistochemical results of T cell lymphoma圖4 T細胞淋巴瘤病理及部分免疫組化染色結果

2.4 治療及隨訪結果 21 例患者中4 例采用單純化療，7 例采用扁桃體切除加化療，7 例采用放療聯(lián)合化療，化療3～8 個周期，中位化療周期6 個。放療照射劑量50～60 Gy，中位照射劑量50 Gy。3 例單純扁桃體切除患者中有2 例ⅠE 期患者僅切除病變側扁桃體拒絕放化療，至觀察終點未出現復發(fā)轉移。15 例患者治療后達到CR，4 例患者達到PR，客觀緩解率（ORR）為90.5%，發(fā)生PD 的患者2 例。截至2019年1月31日，所有患者隨訪時間4～142個月，中位隨訪81 個月，中位OS 為81 個月。隨訪期間共死亡7 例，其中4 例死于原發(fā)病進展導致臟器衰竭，2例死于冠心病，1例死于其他惡性腫瘤。本組Ⅰ～Ⅱ期患者（18例）5年生存率為71.4%。Ⅲ～Ⅳ期患者（3例）5年內全部死亡。

3 討論

3.1 原發(fā)扁桃體NHL 的發(fā)病情況 隨著對淋巴瘤基礎及臨床研究的不斷深入，淋巴瘤的命名不斷演變，主要分為霍奇金淋巴瘤（HL）和NHL。NHL常有結外表現（占60%），其中扁桃體或咽環(huán)最常見（占30%）［8］。而原發(fā)扁桃體的約占韋氏環(huán)發(fā)病的70%［9］。本研究納入的患者數量約占同期我院行扁桃體術后病理檢查病例的2.6%，較為罕見。

3.2 原發(fā)扁桃體NHL 的診斷 原發(fā)扁桃體NHL 部位特殊，臨床表現缺乏特異性，大多數患者首診于耳鼻咽喉科，誤診及漏診率較高。本組21例患者中有8例（38.1%）出現誤診，延誤了治療的時間。扁桃體NHL患者以咽痛、咽部異物感為主訴者占95.2%，易被誤診為急慢性扁桃體炎、咽炎。可以根據以下特征加以鑒別：（1）單側發(fā)病。在本組病例中單側發(fā)病占90.5%，與國內相關研究結果一致［10-11］。（2）血常規(guī)檢查白細胞計數正?；蚪档汀１窘M病例確診時白細胞計數均正常或降低，無升高表現。當耳鼻咽喉科醫(yī)師遇到單側扁桃體腫大、抗感染治療效果不佳、白細胞計數正常的患者應考慮到扁桃體NHL的可能，及早行活組織病理檢查。由于原發(fā)扁桃體NHL 來源于扁桃體固有層深面實質內的淋巴組織，活檢時宜鉗取扁桃體深層組織以提高陽性率。

3.3 原發(fā)扁桃體NHL 的病理類型 扁桃體淋巴組織豐富，是NHL常見的發(fā)病部位。本組21例扁桃體NHL患者中，源于B細胞20例（95.2%），高于國內外文獻報道［12-13］。其中彌漫大B細胞型13例（61.9%），濾泡性4例（19.0%），套細胞型3例（14.3%）。源于T細胞1例（4.8%），與國內文獻報道相似［13-14］。

3.4 治療與預后 扁桃體NHL 的常規(guī)治療是以CHOP 方案為基礎的化療及放療。近年針對CD20靶點的利妥昔單抗逐漸加入治療方案中，取得了較好的效果。Coiffier 等［15］認為CHOP 方案聯(lián)合CD20單克隆抗體可提高20%的彌漫大細胞型患者無病生存率。然而對于韋氏環(huán)淋巴瘤Ⅰ～Ⅱ期病變應當采取何種治療方式仍然存在較大的爭議。本組患者根據臨床分期及身體情況采用化療及放化療聯(lián)合治療，Ⅰ～Ⅱ期患者5 年生存率為71.4%，與Ezzat 等［9］報道的早期扁桃體NHL 5 年生存率為76.9%接近。但Ⅲ～Ⅳ期患者5 年生存率為0，提示早期治療是提高OS的關鍵。

本組有2例經扁桃體切除病理確診后未行放化療，在隨訪中未出現疾病進展，OS均超過5年。張曉敬等［16］發(fā)現此類病變大部分局限在扁桃體，切除活檢顯示結構僅部分破壞，EB 病毒編碼的小RNA（EBER）檢測和熒光原位雜交（FISH）檢測（t14；18）結果均為陰性；基因重排檢測為單克隆?？紤]本組2例未放化療而長期無瘤生存患者與病變局限于扁桃體有關，但目前缺乏手術治療早期原發(fā)扁桃體NHL的相關研究，尚需進一步探索。

扁桃體NHL在臨床工作中較罕見，缺少大樣本分析研究，臨床醫(yī)師應提高對原發(fā)扁桃體NHL的認識，對單側扁桃體腫大疑似扁桃體NHL 的患者，應積極建議行早期活組織檢查，以便早確診、早治療，提高患者總生存率。