原發扁桃體非霍奇金淋巴瘤21例臨床分析

曹麗紅，趙雪，李堯，王建玲△

非霍奇金淋巴瘤（NHL）屬可以高度治愈的實體腫瘤，經治療后長期緩解率為50%；NHL可位于淋巴結或其他部位，頭頸部是結外NHL的最常見部位之一，約占頭頸部惡性腫瘤的5%［1］。原發于頭頸部的NHL有一半以上起源于咽淋巴環，包括雙側扁桃體、舌根、鼻咽、口咽和軟腭等［2-3］。目前原發于扁桃體的NHL臨床表現缺乏特異性，常規病理學診斷有一定困難，易誤診和漏診，且多以血液科和腫瘤科報道為主，耳鼻咽喉科報道較少［4］。本研究回顧性分析21 例原發扁桃體NHL 患者資料，對其臨床病理特點、分期及預后進行總結，以提高對該病臨床病理特征的認識及診斷水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2007 年1 月—2014 年1 月在天津醫科大學總醫院耳鼻喉科行扁桃體切除術或扁桃體腫物取活檢術，病理診斷為原發扁桃體NHL 的患者21 例。所有患者具備典型NHL免疫組織化學特征，符合世界衛生組織（2008）淋巴系統腫瘤診斷標準［5］。

1.2 資料收集 收集患者性別、確診時年齡、病程、局部癥狀、病理分型、白細胞計數，有無B癥狀、臨床分期、治療方法等。局部癥狀包括咽疼、咽部異物感、咽堵、呼吸困難。B癥狀包括原因不明的反復發熱（38 ℃以上）、6個月內體質量減少超過10%以及盜汗等。免疫組織化學染色選用抗體包括CD79a、CD45RO、CD3、CD20、CD21、CD10、Mum-1（IRF4）、Bcl-6、Bcl-2、Ki-67 指數等。臨床分期采用Ann-Arbor分期［6］。

1.3 治療方法 Ⅰ～Ⅱ期患者主要采用同步放化療，Ⅲ～Ⅳ期患者以化療為主。化療使用CHOP 方案，即環磷酰胺750 mg/m2第1天，長春新堿1.4 mg/m2第1天，阿霉素40 mg/m2第1天，醋酸潑尼松100 mg第1～5天。21 d為1個周期，中位治療6 個周期。放療采用60Co 放療機一般給予照射量50～60 Gy，照射范圍包括整個咽淋巴環，另設面頸聯合野及雙下頸、鎖骨上區域預防照射野。每次照射2 Gy，每周5次。

1.4 預后評價 根據修訂的惡性淋巴瘤療效判斷評估療效［7］，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）及無反應（NR），NR包括疾病穩定（SD）及疾病進展（PD）。本研究采用總生存期（OS）作為預后評價指標，即以確診日期為起點，以任何原因導致的患者死亡、失訪或末次隨訪時間為終點。

1.5 隨訪 隨訪方式為治療結束后半年內每個月門診復查1次，半年至2年內每3個月門診復查1次，2年后每半年門診復查1次。每年1次電話補充隨訪。隨訪時詢問患者有無咽部不適、消瘦、發熱、盜汗等癥狀；檢查扁桃體局部復發情況；觸診頸淋巴結大小，若有異常再行進一步檢查。隨訪截止時間為2019年1月31日。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件分析臨床數據，計數資料以例（%）表示，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示。

2 結果

2.1 患者基本情況 本研究納入的21 例原發扁桃體NHL 患者占我院同期扁桃體術后接受病理檢查患者的2.6%（21/807）。其中男13例，女8例；發病年齡22～75歲，平均（50.8±12.9）歲，60歲以上患者5例（23.8%）；病程4 d～9個月，中位病程3個月。

2.2 臨床表現 21例患者中，首發癥狀為咽痛者12例（57.1%），其中6例在門診誤診為扁桃體炎及扁桃體周圍炎，經抗感染治療，2例無效，4例治療后咽痛緩解，不久又復發。首發癥狀為咽部異物感、咽部腫物者8例（38.1%），其中2例誤診為慢性咽炎，多次就診。首發癥狀為咽堵伴吞咽及呼吸困難、反復發熱、進行性消瘦者1 例（4.8%）。21 例患者的具體臨床特征見表1。

Tab.1 Clinical characteristics of 21 patients表1 21例患者臨床特征

2.3 病理類型 21 例患者均經病理學及免疫組織化學染色確診。其中源于B 細胞20 例（95.2%），包括彌漫大B 細胞淋巴瘤13 例（61.9%），濾泡性淋巴瘤4 例（19.0%），套細胞淋巴瘤3 例（14.3%）；源于T細胞1例（4.8%）。典型病例見圖1～4。

Fig.1 The pathological and partial immunohistochemical results of diffuse large B-cell lymphoma圖1 彌漫大B細胞淋巴瘤病理及部分免疫組化染色結果

Fig.2 The pathological and partial immunohistochemical results of follicular lymphoma圖2 濾泡性淋巴瘤病理及部分免疫組化染色結果

Fig.3 The pathological and partial immunohistochemical results of extranodal marginal zone lymphoma of muco-saassociated lymphoid tissues圖3 套細胞淋巴瘤病理及部分免疫組化染色結果

Fig.4 The pathological and partial immunohistochemical results of T cell lymphoma圖4 T細胞淋巴瘤病理及部分免疫組化染色結果

2.4 治療及隨訪結果 21 例患者中4 例采用單純化療，7 例采用扁桃體切除加化療，7 例采用放療聯合化療，化療3～8 個周期，中位化療周期6 個。放療照射劑量50～60 Gy，中位照射劑量50 Gy。3 例單純扁桃體切除患者中有2 例ⅠE 期患者僅切除病變側扁桃體拒絕放化療，至觀察終點未出現復發轉移。15 例患者治療后達到CR，4 例患者達到PR，客觀緩解率（ORR）為90.5%，發生PD 的患者2 例。截至2019年1月31日，所有患者隨訪時間4～142個月，中位隨訪81 個月，中位OS 為81 個月。隨訪期間共死亡7 例，其中4 例死于原發病進展導致臟器衰竭，2例死于冠心病，1例死于其他惡性腫瘤。本組Ⅰ～Ⅱ期患者（18例）5年生存率為71.4%。Ⅲ～Ⅳ期患者（3例）5年內全部死亡。

3 討論

3.1 原發扁桃體NHL 的發病情況 隨著對淋巴瘤基礎及臨床研究的不斷深入，淋巴瘤的命名不斷演變，主要分為霍奇金淋巴瘤（HL）和NHL。NHL常有結外表現（占60%），其中扁桃體或咽環最常見（占30%）［8］。而原發扁桃體的約占韋氏環發病的70%［9］。本研究納入的患者數量約占同期我院行扁桃體術后病理檢查病例的2.6%，較為罕見。

3.2 原發扁桃體NHL 的診斷 原發扁桃體NHL 部位特殊，臨床表現缺乏特異性，大多數患者首診于耳鼻咽喉科，誤診及漏診率較高。本組21例患者中有8例（38.1%）出現誤診，延誤了治療的時間。扁桃體NHL患者以咽痛、咽部異物感為主訴者占95.2%，易被誤診為急慢性扁桃體炎、咽炎。可以根據以下特征加以鑒別：（1）單側發病。在本組病例中單側發病占90.5%，與國內相關研究結果一致［10-11］。（2）血常規檢查白細胞計數正常或降低。本組病例確診時白細胞計數均正常或降低，無升高表現。當耳鼻咽喉科醫師遇到單側扁桃體腫大、抗感染治療效果不佳、白細胞計數正常的患者應考慮到扁桃體NHL的可能，及早行活組織病理檢查。由于原發扁桃體NHL 來源于扁桃體固有層深面實質內的淋巴組織，活檢時宜鉗取扁桃體深層組織以提高陽性率。

3.3 原發扁桃體NHL 的病理類型 扁桃體淋巴組織豐富，是NHL常見的發病部位。本組21例扁桃體NHL患者中，源于B細胞20例（95.2%），高于國內外文獻報道［12-13］。其中彌漫大B細胞型13例（61.9%），濾泡性4例（19.0%），套細胞型3例（14.3%）。源于T細胞1例（4.8%），與國內文獻報道相似［13-14］。

3.4 治療與預后 扁桃體NHL 的常規治療是以CHOP 方案為基礎的化療及放療。近年針對CD20靶點的利妥昔單抗逐漸加入治療方案中，取得了較好的效果。Coiffier 等［15］認為CHOP 方案聯合CD20單克隆抗體可提高20%的彌漫大細胞型患者無病生存率。然而對于韋氏環淋巴瘤Ⅰ～Ⅱ期病變應當采取何種治療方式仍然存在較大的爭議。本組患者根據臨床分期及身體情況采用化療及放化療聯合治療，Ⅰ～Ⅱ期患者5 年生存率為71.4%，與Ezzat 等［9］報道的早期扁桃體NHL 5 年生存率為76.9%接近。但Ⅲ～Ⅳ期患者5 年生存率為0，提示早期治療是提高OS的關鍵。

本組有2例經扁桃體切除病理確診后未行放化療，在隨訪中未出現疾病進展，OS均超過5年。張曉敬等［16］發現此類病變大部分局限在扁桃體，切除活檢顯示結構僅部分破壞，EB 病毒編碼的小RNA（EBER）檢測和熒光原位雜交（FISH）檢測（t14；18）結果均為陰性；基因重排檢測為單克隆。考慮本組2例未放化療而長期無瘤生存患者與病變局限于扁桃體有關，但目前缺乏手術治療早期原發扁桃體NHL的相關研究，尚需進一步探索。

扁桃體NHL在臨床工作中較罕見，缺少大樣本分析研究，臨床醫師應提高對原發扁桃體NHL的認識，對單側扁桃體腫大疑似扁桃體NHL 的患者，應積極建議行早期活組織檢查，以便早確診、早治療，提高患者總生存率。