不同SYNTAX評分對冠狀動脈旁路移植術后患者臨床結局預測價值的比較

張紫玥，劉玉潔，張穎，周伽

目前，冠心病為全球范圍內的主要死亡原因之一［1-2］。2017年美國心臟協會（AHA）發布的《心臟病與卒中統計數據》中指出，全球范圍內約31%的死亡是由心血管疾病所致，而冠心病是心血管疾病所致死亡的主要原因［1］。冠心病最有效的治療方式為血運重建治療，目前個體化血運重建策略的制定已成為臨床關注的熱點。SYNTAX評分（SS）是一種基于冠狀動脈影像客觀評價冠狀動脈病變復雜性的工具［3］，其對經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）患者術后臨床結局的預測準確性已得到驗證［4］，但目前尚缺少在冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）后的相關研究。此外，多項研究表明，性別、年齡、左室射血分數、肌酐清除率等臨床變量的納入能夠提升SS 的風險分層能力［5-7］，將冠狀動脈病變和臨床變量結合形成了SYNTAX 評分Ⅱ（SS-Ⅱ）。通過計算CABG-SS-Ⅱ和PCI-SS-Ⅱ來預測兩種不同血運重建方式下患者的4 年病死率，提升對患者血運重建后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的預測能力，從而為冠心病患者個體化血運重建策略的制定提供有力理論依據。本文旨在驗證和比較SS與SS-Ⅱ對CABG術后患者MACE的預測能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續納入天津市胸科醫院2008 年1 月—12月因冠心病首次行CABG 的患者共600 例。納入標準：治療依從性良好，預計可定期隨訪者。排除標準：（1）病史資料不完整者。（2）合并嚴重肝腎功能不全、休克或合并有惡性腫瘤者。（3）隨訪過程中發現其他系統嚴重疾病，預期生存時間小于3年者。（4）心肌梗死急性期。（5）行PCI聯合CABG雜交手術者。（6）合并胸腔惡性腫瘤，行冠脈旁路移植術聯合腫瘤切除術者。（7）CABG 術后恢復不良，切口感染者。（8）術后自行停用抗血小板聚集藥物者。（9）失訪者。分別排除因基線資料或CABG 術前冠脈造影資料不完整者194 例，急性心肌梗死合并心源性休克者1例，PCI聯合CABG雜交手術者18例，CABG聯合肺部腫瘤切除術者4例，CABG術后切口感染者37例，合并其他系統惡性腫瘤者32例，術后自行停用抗血小板聚集藥物者2例，術后失訪者4例，最終納入308例。其中男225例，女83例，年齡46～78歲，平均年齡（64.73±8.20）歲。

1.2 方法

1.2.1 SS 及SS-Ⅱ的計算 回顧性分析患者冠狀動脈造影病變特點，包括冠狀動脈優勢類型、病變部位、狹窄程度、病變特征（開口病變、分叉病變、完全閉塞、病變長度＜20 mm、嚴重迂曲、嚴重鈣化等），根據SS 計算網站www.syntaxscore.com所提供的計算器得出SS。結合SS、有無左主干病變及臨床資料（包括年齡、性別、左室射血分數、肌酐清除率、慢性阻塞性肺疾病和周圍血管疾病病史），根據上述SS計算網站所提供的計算器得出SS-Ⅱ。

1.2.2 分組方法 按是否發生MACE 將患者分為2 組，MACE組（94例）和無MACE組（214例），進行基線資料對比。按SS 及SS-Ⅱ三分位數法，分別將患者分為3 組，對比其MACE 發生情況，具體如下：SS范圍11～82分，中位評分30，按SS三分位數法將患者分為低分組（SS≤26分，n=111）、中分組（SS 26.5～34.5 分，n=97）、高分組（SS≥35 分，n=100）。SS-Ⅱ范圍2.1～58.8 分，中位評分23.4，按SS-Ⅱ三分位數法將患者分為低分組（SS-Ⅱ≤20 分，n=107）、中分組（SS-Ⅱ20.1～27.3分，n=99）、高分組（SS-Ⅱ≥27.4分，n=102）。

1.2.3 手術方法 所有CABG 操作均按照美國心臟病學會基金會/美國心臟協會（ACCF/AHA）制定的CABG 指南［8］進行。具體過程如下：麻醉后開胸暴露心臟，探查并確定冠狀動脈病變部位，游離內乳動脈或大隱靜脈、橈動脈備作搭橋用血管，同時肝素化抗凝，在體外循環或非體外循環下于冠脈病變遠端切開冠狀動脈，并與橋血管行端側吻合，橋血管吻合于升主動脈。

1.2.4 隨訪 對308例患者進行門診或電話隨訪，隨訪頻率為出院后的1、6、12、36、60、96、120個月，中位隨訪時間63個月，隨訪終點MACE為全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建的復合終點事件。全因死亡包括心源性死亡、非心源性死亡。非致死性心肌梗死采用2018 年歐洲心臟病學會（ESC）發布的第4 版心肌梗死通用定義［9］，即檢出肌鈣蛋白（cTn）值升高和（或）下降，峰值高于99%參考值上限（URL），并至少伴有下述一項：急性心肌缺血的癥狀；新發缺血性心電圖改變；新出現的病理性Q波；新近存活心肌丟失的影像證據或新發節段性室壁運動異常；經冠狀動脈造影包括冠狀動脈腔內影像明確的冠狀動脈血栓形成。再次血運重建定義為因橋血管病變或冠狀動脈原位血管進展而需要PCI或再次CABG治療。

1.3 統計學方法 應用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對于三分類的有序等級變量，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。采用Kaplan-Meier法計算生存率，組間比較采用Log-rankχ2檢驗。受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）用于評價SS 及SS-Ⅱ對MACE的預測能力。采用Cox回歸模型分析MACE發生的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 MACE 組和無MACE 組患者年齡、糖尿病、B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）、糖化血紅蛋白、C 反應蛋白（CRP）、肌酐清除率（Ccr）、SS及SS-Ⅱ差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 隨訪結果比較

2.2.1 終點事件 94 例（30.5%）患者出現MACE。按SS 和SS-Ⅱ分組，各組間MACE、再次血運重建、非致死性心肌梗死事件發生率差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2、3。僅1例患者出現死亡，死亡時間為CABG后48個月，死亡原因為消化道出血，無論按SS分組或按SS-Ⅱ分組，該患者均被分入高分組。

Tab.1 Comparison of basic data between the MACE group and the non MACE group表1 MACE組和無MACE組臨床基線資料比較

Tab.2 Comparison of the end events between different groups divided by the tertiles of SS scores表2 SS分組的各組間終點事件比較 例（%）

Tab.3 Comparison of the end events between different groups divided by the tertiles of SS-II scores表3 SS-Ⅱ分組的各組間終點事件比較 例（%）

2.2.2 生存分析 按SS 分組，低、中、高分組無MACE生存率分別為82.9%、67.0%和57.0%，差異有統計學意義（Log-rankχ2=18.676，P＜0.01），見圖1；按SS-Ⅱ分組，低、中、高分組無MACE 生存率分別為86.9%、75.8%和45.1%，差異有統計學意義（Logrankχ2=53.026，P＜0.01），見圖2。

2.3 兩種評分系統的預測效能 SS 和SS-Ⅱ對MACE 均顯示出良好的預測能力[（AUC=0.664，95%CI：0.599～0.729，P＜0.01）vs.（AUC=0.751，95%CI：0.692～0.809，P＜0.01）]，見圖3。SS-Ⅱ對MACE的預測價值優于SS（Z=2.296，P＜0.05）。

2.4 CABG 術后MACE 發生的危險因素 將表1 篩選出MACE 發生的危險因素納入Cox 回歸模型，以有無MACE（無=0、有=1）為因變量，以年齡，糖尿病（無=0、有=1），糖化血紅蛋白，NT-proBNP（＜450=1、450～＜900=2、900～＜1 800=3、≥1 800=4），CRP，Ccr，SS（低分組=1、中分組=2、高分組=3）及SS-Ⅱ（低分組=1、中分組=2、高分組=3）為自變量，進行單因素Cox回歸分析，按照P＜0.05為差異有統計學意義，篩選出年齡、NT-proBNP、Ccr、SS、SS-Ⅱ為發生MACE的影響因素，見表4。將以上因素進行多因素Cox 回歸分析。考慮到SS-Ⅱ與年齡、Ccr、SS 強相關，分別建立兩個模型。模型1，以有無MACE 為因變量，年齡、NT-proBNP、Ccr、SS為自變量（各變量賦值同上），進行多因素Cox 回歸分析，結果顯示SS 是MACE 發生的危險因素，在年齡、NT-proBNP、Ccr 不變的情況下，SS 中分組患者MACE 發生風險是低分組患者的2.577 倍（95%CI：1.405～4.728），高分組患者MACE 發生風險是低分組患者的4.428 倍（95%CI：2.432～8.062），見表5。模型2，以有無MACE 為因變量，NT-proBNP、SS-Ⅱ為自變量（各變量賦值同上），進行多因素Cox 回歸分析，結果顯示SS-Ⅱ是MACE 發生的危險因素，在NT-proBNP 不變的情況下，SS-Ⅱ中分組患者MACE發生風險是低分組患者的2.343 倍（95%CI：1.188～4.619），高分組患者MACE 發生風險是低分組患者的5.108 倍（95%CI：2.766～9.433），見表6。

Fig.1 Kaplan-Meier survival analysis curves according to the tertiles of SS scores圖1 按SS分組的Kaplan-Meier生存分析曲線

Fig.2 Kaplan-Meier survival analysis curves according to the tertiles of SS-II scores圖2 按SS-Ⅱ分組的Kaplan-Meier生存分析曲線

Fig.3 ROC curves of for predictive effects of the SS and SS-Ⅱfor MACE圖3 SS及SS-Ⅱ對MACE預測效能的ROC曲線

Tab.4 Univariable Cox regression analysis of MACE in patients after CABG表4 CABG術后MACE的單因素Cox回歸分析

Tab.5 Multivariable Cox regression analysis of MACE in patients after CABG(model 1)表5 CABG術后MACE的多因素Cox回歸分析（模型1）

Tab.6 Multivariable Cox regression analysis of MACE in patients after CABG(model 2)表6 CABG術后MACE的多因素Cox回歸分析（模型2）

3 討論

冠狀動脈病變的復雜程度是影響冠心病患者選擇血運重建方式的主要因素之一［8］。Sianos 等［10］提出了SS，用于指導無保護左主干（ULMCA）病變及復雜冠脈病變血運重建方式的選擇。SYNTAX試驗［11］是一項前瞻性、隨機、多中心的臨床試驗，旨在比較PCI和CABG治療ULMCA及三支病變患者的臨床結局，該研究使用SS評分，其5年隨訪結果顯示PCI組SS 與主要不良心腦血管事件（MACCE）發生率有顯著相關性；而CABG 隊列中，SS 評分的各組MACCE發生率差異無統計學意義。根據SYNTAX試驗研究結果，2018 年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科學會（ESC/EACTS）心肌血運重建指南中推薦對于左主干或三支病變患者，使用SS評估其冠狀動脈病變復雜性和PCI術后死亡及患病的長期風險［3］。

以往的研究均顯示在ULMCA 和（或）三支病變的PCI 隊列中，SS 評分可有效預測心血管方面不良事件及心源性死亡等相關風險［12-13］。而在CABG 隊列［12-15］中，上述結論存在爭議。Birim等［14］研究發現SS評分可預測ULMCA患者CABG術后MACCE發生率；而MAIN COMPARE［12］及FREEDOM［13］試驗結果顯示，在CABG 隊列中，SS 評分的各組間MACCE 發生率差異無統計學意義。一項關于CABG 術后MACE的薈萃分析表明，與SS高分組相比，低分組病死率及MACE 發生率明顯減低，差異有統計學意義［15］。然而以往對于CABG 隊列的研究多關注于ULMCA、三支病變或合并糖尿病患者群，因此其結論在臨床應用中有一定的局限性。

本研究評估了SS評分對CABG術后患者不良結局的預測價值，連續納入因冠心病首次行CABG 的患者，包括因左主干病變或單支、雙支、三支病變行CABG 治療，且僅有部分患者同時合并有糖尿病。結果顯示SS是MACE的獨立危險因素，與SS低分組相比，中、高分組MACE 及非致死性心肌梗死、再次血運重建事件發生率明顯升高，且該評分系統是預測MACE 的可靠工具，結果與BARI-2D 試驗［16］及Birim 等［14］報道相一致。本研究是對以往研究的擴展，BARI-2D 試驗［16］僅證明了在合并糖尿病的穩定型冠心病患者中，SS 與CABG 術后MACE 的發生率顯著相關，且該研究排除了左主干及單支病變患者群 體。Birim 等［14］的 研 究 僅 納 入 了 因ULMCA 行CABG 術的患者，隨訪1年時發現SS是MACCE 的唯一預測因子。

SS只包含冠脈解剖特征而未包括臨床特征，使得其對預后的預測能力受限。SS-Ⅱ的報道見于2013 年《Lancet》［17］，該評分系統將SYNTAX 試驗中所有患者的基線特征納入Cox比例危險模型，共篩選出8個預測因子：SS、年齡、Ccr、LVEF、ULMCA病變、周圍血管疾病、女性、慢性阻塞性肺病，用于預測患者行CABG或PCI術后4年病死率，指導血運重建方式的選擇。相比SS，SS-Ⅱ能更加個體化地評價冠心病患者行血運重建治療的預后。然而SS-Ⅱ僅將與4 年病死率密切相關的基線特征添加到SS中，而缺乏相關隨訪研究進一步證明SS-Ⅱ與遠期MACE 的相關性。本研究中位隨訪時間為63個月，最長隨訪時間為120個月，結果依然顯示SS-Ⅱ是MACE的獨立危險因素。此外，本研究顯示SS-Ⅱ對MACE 的預測效能優于SS，進一步證實了SS-Ⅱ的優越性。

由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，因此結論會有一定的局限性；另外，本研究入組的人群中Ccr 普遍偏高，即腎功能差的患者較少，未能充分反映SS-Ⅱ所包含的信息，可能不能充分反映該評分系統的預測作用。因此，需要大樣本、多中心、前瞻性、隨機對照研究以證實SS及SS-Ⅱ的預測價值。