急診治療中多發傷患者的危險因素與急救策略的研究

陳海湛 陳玉生 高海軍 趙國江

多發傷成為危害公眾健康的一大公害，居死亡原因的第四位，在兒童和青壯年中則高居第一位。交通傷和墜落傷則是和平時期創傷發生和致死的兩大常見原因［1］。高處墜落多發傷大多情況嚴重，病情發展快，死亡率極高，搶救關鍵在于早期，就診時間越短救治效果越好。尤其對于入院時神志不清、存在大出血或通氣障礙的患者，國內外均強調傷后“黃金1 h”的搶救［2］。利用ISS 評分、APACHEⅡ評分結合凝血指標檢查可提高急診對多發傷患者的早期風險預判，對病情迅速準確的判斷，縮短確定性治療的時間，是搶救成功的關鍵。為降低多發傷患者的死亡率，本文探討多發傷患者死亡的危險因素及急救策略?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月本院收治的66 例高處墜落多發傷患者作為研究對象，其中顱腦損傷24 例、腹部損傷8 例、胸部損傷9 例、骨盆損傷11 例、脊柱損傷10 例、四肢損傷60 例；受傷至就診時間0.5～12.0 h，中位受傷至就診時間10 h；ISS 評分17～45 分，中位ISS 評分27 分；APACHEⅡ評分6～29 分，中位APACHEⅡ評分14 分。根據患者的預后將其分為死亡組(6 例)和存活組(60 例)。存活組男51 例，女9 例；年齡18～69 歲，平均年齡(42.47±12.27)歲；死亡組男5 例，女1 例；年齡18～70 歲，平均年齡(42.84±12.31)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后先進行緊急治療，選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，進行連續性監測中心靜脈壓；清理呼吸道，迅速建立呼吸通路；若有胸外傷患者出現呼吸困難，則給予患者胸腔閉式引流［3］。維持患者生命體征穩定，給予抗休克、止血、降顱內壓治療；入院后1 h 內建立3 條靜脈通道，其中1 條靜脈通道用于中心靜脈管，其余2 條用于輸入血漿和止血，盡快行CT、B 超、血常規、凝血指標等常規檢查。均給予患者低壓復蘇，將收縮壓控制在90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，以血漿為主要復蘇液體輸入機體，應用靜脈加溫裝置對輸入的液體進行加溫；若患者的中心體溫＜35℃，采用40℃的生理鹽水進行灌腸；若患者出現呼吸衰竭，則采用通氣輔助呼吸，呼吸機管道溫度設置在40℃左右；若患者出現臟器破裂、持續性活動出血，立即采取相關手術救治；顱內出血且有手術指征者進行微創穿刺抽吸術或開顱手術治療；無手術指征者進行重癥監護，實時監測心率、血壓、體溫等生命體征，監測生化、血氣分析、凝血功能等，給予補液、止血、止痛、抗感染、營養支持、維持水電平衡等治療，待患者生命體征穩定后再明確手術治療方案。醫護人員在患者入院后1 d 內完成對患者的機體損傷ISS 評分和APACHEⅡ評分。ISS 評分＜17 分為輕型，≥17 分為重型；APACHEⅡ評分越高患者預后越差。入院1 h 內抽靜脈血進行血常規和凝血功能等項目檢查，血常規包括PLT、PCT、MPV，凝血功能檢查抽取5 ml 靜脈血，加入含有枸櫞酸的抗凝管中，離心后取最上層血漿置于無菌試管中，在-70 ℃環境下儲存，采用全自動生化分析儀檢測PT、PTA、APTT、TT、D-Dimer、FIB［4］。

1.3 觀察指標 對比兩組的臨床資料(性別、年齡、創傷數量、創傷部位、受傷至救治時間、創傷原因、休克及凝血情況、ISS 評分、APACHEⅡ評分)及的ISS 評分、APACHEⅡ評分、凝血指標，并對引起多發傷死亡的因素進行Logistic 多因素回歸分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示，采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；危險因素采用Logistic 多因素回歸分析。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 死亡組年齡≥60 歲、創傷數量＞3 處、受傷至救治時間7～12 h、交通傷、休克、ISS 評分≥17 分、APACHEⅡ評分≥16 分、合并凝血比例均高于存活組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組ISS 評分及APACHEⅡ評分比較 死亡組ISS 評分、APACHEⅡ評分均高于存活組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組凝血指標水平比較 死亡組的PLT、PCT、PTA、FIB 均低于存活組，PT、APTT、TT 均長于存活組，MPV、D-Dimer 均高于存活組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 引起多發傷死亡的多因素Logistic 分析 Logistic多因素分析結果顯示：ISS 評分≥17 分、創傷數量＞3 處、PT、PLT 和D-Dimer 異常均為多發傷死亡的獨立危險因素(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組臨床資料比較(n)

表2 兩組ISS 評分、APACHEⅡ評分比較(，分)

表2 兩組ISS 評分、APACHEⅡ評分比較(，分)

注：與存活組比較，aP＜0.05

表3 兩組凝血指標水平比較()

表3 兩組凝血指標水平比較()

續表3

表4 引起多發傷死亡的Logistic 多因素分析

3 討論

多發傷是指同一致傷因素(常為機械性致傷因子)所造成的機體同時或相繼≥2 處的解剖部位或器官受傷，且至少有1 處損傷危機患者的生命安全，以損傷程度高、部位多、機制復雜且有互相協同的特點［5］。多發傷具有損傷嚴重、病情發展迅速、合并癥多、病死率高的特點。提高多發傷患者的生存率是急診需要解決的問題，而在明確影響患者生命安全的危險因素基礎上制定對應的急救策略，可提高搶救成功率。本研究中，死亡組年齡≥60 歲、創傷數量＞3 處、受傷至救治時間7～12 h、交通傷、休克、ISS 評分≥17 分、APACHEⅡ評分≥16 分、合并凝血比例均高于存活組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。由于交通傷及高處墜落傷均對患者的多臟器、部位造成損傷，引起大量出血，導致患者死亡；受傷至就診時間越短，救治成功率越高；顱腦損傷的死亡率跟腦部血腫、腦疝有很大關系［6］；另外生理因素、年齡等對預后也有重要影響，使用ISS評分及APACHEⅡ評分評估患者的嚴重情況，凝血病產生不可控制的失血也是多發傷死亡的主要原因。根據影響因素進行對應的急救策略，合理配置并提高急診科的救治能力，降低患者的死亡率。

ISS 評分、APACHEⅡ評分是多發傷患者急診風險的預判監測的重要指標，分值越高，創傷越嚴重，死亡率越高［7］。本研究中，死亡組ISS 評分、APACHEⅡ評分分別為(26.88±10.46)、(21.18±3.31)分，均高于存活組的(18.61±9.44)、(15.68±5.28)分，差異均有統計學意義(P＜0.05)。說明ISS 評分和APACHEⅡ評分可直接反映患者的疾病嚴重程度及預后，指導急診制定急救策略。在嚴重多發傷患者中創傷性凝血病的并發率和死亡率高，創傷性凝血病以凝血功能障礙為主要臨床表現的綜合病癥，導致其發生的因素與大量的出血、炎癥反應導致的血管內皮損傷進而導致凝血因素丟失、低體溫、酸中毒、堿缺失、血液稀釋、血小板降低有關，并導致全身止血系統的紊亂，從而加大失血量，加重出血性休克。最后導致器官功能衰竭和高病死率［8，9］。本研究中，死亡組的PLT、PCT、PTA、FIB均低于存活組，PT、APTT、TT 均長于存活組，MPV、D-Dimer 均高于存活組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。說明凝血功能障礙的發生會造成多發傷的不良預后，與多發傷死亡率、呈正相關，急診治療中應加強對凝血指標重視，并采取對應的治療措施，可提高搶救成功的幾率。

綜上所述，ISS 評分、APACHEⅡ評分結合凝血指標檢查可提高急診對多發傷患者的早期風險預判，ISS評分、創傷數量、PT、PLT 和D-Dimer 異常均為多發傷患者死亡的獨立危險因素，并可指導急診制定救治策略，合理配置并提高急診科的救治能力。