椎管內神經阻滯麻醉分娩鎮痛對分娩結局的影響

楊麗鳳

部分研究結果表明，分娩期間不可避免的是分娩疼痛，誘因是子宮及宮頸牽引、產道擠壓等，給產婦生理及心理帶來了雙重壓力，引起機體發生身心應激反應，明顯增加分娩風險，甚至部分產婦因恐懼產痛，放棄陰道分娩而選擇剖宮產，導致圍生期發生并發癥，對產后生活質量、新生兒預后造成嚴重影響。近年來，隨著人們生活水平的提高，產婦對分娩時的舒適度提出較高要求，因此早期行經濟、有效及可行的分娩鎮痛方式受到婦產科醫師的高度重視。目前常見分娩鎮痛方式是椎管內神經阻滯麻醉，其屬于作用在神經的分娩鎮痛，鎮痛效果顯著，緩解產婦分娩時的疼痛感，將藥物注入硬膜外腔隙，阻斷脊神經傳導功能，發揮鎮痛作用，利于改善分娩結局、降低剖宮產率［1］。本研究分析產婦分娩應用椎管內神經阻滯麻醉分娩鎮痛的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取本院婦科2018 年2 月～2019 年11 月接收的160 例分娩產婦，隨機分為觀察組與對照組，各80 例。觀察組：年齡22～38 歲，平均年齡(30.21±5.36)歲；孕周37～41 周，平均孕周(39.45±5.24)周；初產婦49 例，經產婦31 例；體質量指數18～25 kg/m2，平均體質量指數(23.35±5.16)kg/m2；文化程度：初中及以下31 例，高中25 例，專科及以上24 例。對照組：年齡23～39 歲，平均年齡(30.52±5.25)歲；孕周38～42 周，平均孕周(39.26±5.13)周；初產婦47 例，經產婦33 例；體質量指數19～26 kg/m2，平均體質量指數(23.42±5.37)kg/m2；文化程度：初中及以下30 例，高中21 例，專科及以上29 例。兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 B 超、陰道檢查及骨盆外測量，與陰道分娩條件相符者［2］；分娩后行頭盆四項評分≥4 分者；美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；簽署“知情同意書”；通過醫院倫理委員會審核同意。

1.2.2 排除標準 伴有重度子癇前期、妊娠高血壓及妊娠糖尿病者；心肝腎功能障礙者；硬膜外麻醉禁忌證者；涉及本文麻醉藥過敏者；產道異常者；存有胎膜早破等病理因素者；惡性腫瘤者；精神障礙者；中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規分娩護理，熱情接待產婦，綜合評估生命體征，難產史、初產者再次測量骨盆，有異常及時匯報處理，同時觀察宮縮強度、持續時間及間歇時間，持續觀察≥30 min/次，定期監測脈搏、血壓、呼吸及體溫，酌情處理，待娩出胎兒后行心電監護，產后保持會陰部清潔，勤換會陰墊，待體征穩定后，鼓勵產婦早期下床活動，保持營養均衡，少吃油膩、刺激性較強的食物。

1.3.2 觀察組 給予椎管內神經阻滯麻醉，明確硬膜外穿刺部位，選擇L2～3間隙穿刺行回抽操作，無回血者注射3 ml 利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147)；無中毒現象者固定導管，完成上述操作后將硬膜外導管與電子鎮痛泵(浙江蘇嘉醫療器械股份有限公司)連接，鎮痛泵內藥物為0.002%芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076)+0.1%羅哌卡因(AstraZeneca AB，注冊證號H20100106)，根據宮縮時感覺不到疼痛感，明確用藥劑量，分娩鎮痛時認真觀察產婦的體溫、呼吸及心率等情況，若有子宮出血、胎兒宮內窘迫等風險，及時行剖宮產。

1.4 觀察指標及判定標準 ①統計兩組第一產程、第二產程時間，測定出生后1、5 min 新生兒Apgar 評分(總分10 分，嚴重窒息：≤4 分；輕中度窒息：5～7 分；正常：≥8 分，得分越高越好)。②測定兩組宮縮疼痛程度(參考視覺模擬評分法［3］，0～10 分表示不同程度疼痛，其中0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，輕微疼痛：≤3 分，未影響分娩流程；中度疼痛：4～6 分，產婦能耐受疼痛，未影響分娩流程；重度疼痛：≥7 分，影響分娩，得分越低疼痛感越輕)、心率及胎心率。③分娩結局：統計兩組剖宮產、陰道分娩、產后出血及新生兒窒息情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示，采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產程及新生兒Apgar 評分比較 觀察組第一產程、第二產程時間短于對照組，出生后1、5 min 新生兒Apgar 評分高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產程及新生兒Apgar 評分比較()

表1 兩組產程及新生兒Apgar 評分比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05

2.2 兩組宮縮疼痛程度、心率、胎心率比較 觀察組宮縮疼痛評分為(8.62±1.14)分，心率為(85.84±7.32)次/min，胎心率為(139.26±4.57)次/min；對照組宮縮疼痛評分為(9.08±1.22)分，心率為(83.71±8.65)次/min，胎心率為(138.36±6.45)次/min。觀察組宮縮疼痛評分低于對照組，差異具有統計學意義(t=2.4641，P=0.0148＜0.05) ；兩組心率及胎心率比較，差異均無統計學意義(t=1.6813、1.0183，P=0.0947、0.3101＞0.05)。

2.3 兩組分娩結局比較 觀察組陰道分娩75 例(93.75%)，剖宮產5 例(6.25%)，產后出血2 例(2.50%)，新生兒窒息1 例(1.25%)；對照組陰道分娩66 例(82.50%)，剖宮產14 例(17.50%)，產后出血9 例(11.25%)，新生兒窒息7 例(8.75%)。觀察組陰道分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異具有統計學意義(χ2=4.8376，P=0.0278＜0.05) ；觀察組產后出血及新生兒窒息發生率均低于對照組，差異具有統計學意義(χ2=4.7834、4.7368，P=0.0287、0.0295＜0.05)。

3 討論

經調查研究顯示，產婦在分娩期間較常見的現象是分娩疼痛，疼痛原因是分娩對子宮、產道擠壓形成的生理性刺激，給產婦帶來較大的身心痛苦，不同產程有不同程度的疼痛：①第一產程：引起疼痛的原因是子宮收縮、宮口擴張，痛覺以交感神經纖維為基點，經脊神經到達脊髓內，逐漸傳到大腦引起疼痛；②第二產程：產婦會陰組織、盆底受到壓迫或擠壓，或者伴有會陰組織裂傷，經陰道神經傳入，涉及產婦軀體神經、內臟神經，進而與第一產程比較，疼痛感更重。隨著我國社會經濟發展，人們對分娩時的疼痛護理具有較高要求，產婦對分娩鎮痛存有誤區，擔心麻醉影響產婦及新生兒的身體健康，導致神經阻滯麻醉在臨床應用受限。

研究報道［4］，椎管內神經阻滯麻醉能提高產婦的分娩質量，具有安全、有效等優勢，鎮痛原理：選用利多卡因、芬太尼及羅哌卡因等藥物發揮鎮痛作用，阻斷子宮內感覺神經，達到緩解疼痛的目的，并且該麻醉方式的用藥劑量較小，仍能正常收縮子宮，不會對胎兒造成不利影響，分析如下：①芬太尼：屬于阿片類藥物，具有起效快、鎮痛效果顯著等優勢；②羅哌卡因：屬于酰胺類長效局部麻醉藥，用藥后能將運動神經及感覺神經分離阻滯，便于充分發揮鎮痛效果，因此聯合上述藥物行鎮痛操作能緩解疼痛，便于推動分娩流程順利進行。

本研究結果顯示，觀察組第一產程、第二產程時間短于對照組，出生后1、5 min 新生兒Apgar 評分高于對照組，差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。觀察組宮縮疼痛評分低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組心率及胎心率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。觀察組陰道分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異具有統計學意義 (P＜0.05)；觀察組產后出血及新生兒窒息發生率均低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。本研究與羅月華［5］文獻報道結果基本一致，由此可見椎管內神經阻滯麻醉能提高分娩產婦的鎮痛效果，便于改善分娩結局，具體分析如下：該鎮痛方式能降低剖宮產率，但不會影響產婦分娩結局，原因是向硬膜外腔不斷輸注麻醉、鎮痛藥物，將子宮內的感覺神經阻斷，利于緩解宮縮疼痛，減少分娩期間的體力消耗，避免產婦產生負面情緒，誘導機體發生應激反應，同時用藥劑量較小，不會影響胎兒身體健康，調節機體內兒茶酚胺物質的釋放，對產婦子宮動脈發揮松弛作用，增加胎盤血流量，避免胎兒在子宮內缺氧，引起胎兒窒息，因此早期行對癥鎮痛方式，利于緩解產婦的生理及心理壓力，對分娩結局無不利影響，安全可靠。需要注意的是，分娩鎮痛受臨床醫師職業水平、麻醉藥物及產婦狀態的影響，使得分娩效果欠佳，因此分娩鎮痛期間需實時監測產婦各生命體征，若分娩時出現子宮大出血、胎兒宮內窘迫及羊水栓塞等情況，立即行剖宮產手術，為產婦及新生兒生命安全提供可靠性保障。

綜上所述，分娩產婦采用椎管內神經阻滯麻醉能緩解宮縮疼痛，穩定心率及胎心率，提高陰道分娩率，便于縮短產程、提高新生兒Apgar 評分，改善預后效果，具臨床可推廣性。