基于文獻計量學的中成藥臨床不合理用藥現狀分析

李慧珍，胡 晗，孟 鄉，王燕平，白衛國，樊新榮，史楠楠*

（1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700； 2.陜西中醫藥大學，陜西咸陽 712000；3.中國中醫科學院，北京 100700）

“合理用藥”的概念最早由WHO 提出，并在全球推行［1］，1985 年在內羅畢召開的合理用藥專家會議上將其定義為“要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區最為低廉”［2］。另外，該組織還在1975 年提出基本藥物概念，旨在提高藥物使用效率（有效性、安全性、經濟性）。

從建立國家基本藥物制度，到制定《國家基本藥物目錄》 《國家基本藥物臨床應用指南》［2］乃至一系列用藥規范、診療指南等，我國一直在積極推動合理用藥。中成藥是《國家基本藥物目錄》 的重要組成部分，但其濫用問題長期存在。根據《醫院處方點評管理規范（試行） 》 （以下簡稱《規范》 ），處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等） 進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程，但目前已發表的處方點評研究僅局限于某一醫療機構或某一地區。因此，本研究采用文獻計量學方法分析中成藥臨床不合理用藥現狀，以期為規范其使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索CNKI、VIP、CBM、萬方數據庫，檢索詞包括“中成藥”“合理用藥”“處方點評”“處方分析”，檢索時限均為建庫至2018 年12 月31 日，語言限定中文。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 ①中成藥處方綜合點評；②某一種或某一類中成藥處方點評；③實施處方點評制度前后中成藥處方對比點評。具體見表1。

1.2.2 排除標準 ①處方點評共識或點評標準；②西藥處方點評；③中藥注射液處方點評（該劑型有其自身特點，故本研究不予納入）；④中成藥與中藥飲片處方綜合點評；⑤中藥與西藥處方綜合點評；⑥數據不相關，如根據中成藥的銷售金額來評價用藥合理性。

表1 納入標準

1.3 文獻篩選流程 按照檢索策略共得到778 篇文獻。2名研究員通過Endnote X9 軟件進行查重核對，剔除404 篇重復的，剩余374 篇依據“1.2”項下納入、排除標準，結合閱讀文題、摘要排除61 篇，剩余313 篇通過閱讀全文進行篩選，最后進行交叉核對，出現分歧時通過討論或由第三方仲裁解決，最終納入219 篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.4 數據提取 由2 名研究者共同設計Excel 表格，獨立提取數據后交叉核對，包括第一作者、題目、期刊、發表年份、處方時間、處方醫院、處方科別、抽查處方數、不合理處方數、處方不合理率、西醫師處方數占抽查處方總數比例、西醫師不合理處方數占不合理處方總數比例、不合理用藥因素。如遇分歧，則通過討論或由第三方仲裁解決。

1.5 不合理用藥因素判讀 《規范》 中將不合理處方分為不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方，而本研究納入的處方點評未完全依照《規范》 進行分類。不合理用藥因素在分類上有包含和交叉，根據納入文獻實際情況，本研究將其分為7 類，包括①病癥與用藥不相適宜，包括藥證不符、藥病不符、無適應癥用藥（如濫用滋補中成藥）；②用法用量不當，包括給藥途徑不當、劑量不當、療程不當；③禁忌癥用藥或慎用人群用藥；④超說明書主治范圍用藥；⑤聯用不當，包括中成藥配伍禁忌、中成藥重復用藥、中西藥配伍禁忌、中西藥重復用藥；⑥處方不規范，《規范》明確，無特殊情況下門診處方超過7 d 用量，急診處方超過3 d 用量為不規范處方，本研究將該類處方歸為療程不當處方，其余同《規范》；⑦其他，文獻中未明確說明含義、不能歸入前6 類的不合理用藥因素。

1.6 數據處理 通過Excel 表格，按年度、地區、醫療機構級別、科室分別統計文獻數量、抽查處方數、不合理處方數，計算處方不合理率。因納入文獻統計方法不一，本研究采用頻數計數法統計各不合理用藥因素在納入文獻中的出現頻數，并用Excel 軟件繪制圖表。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況分析 本研究共納入文獻219 篇，按照開展處方點評涉及的年度、醫療機構級別、所在行政區域、處方科室分布進行統計；文獻發表年份為1985 年至2018 年，抽查處方年份為1984 年至2018 年，其數量逐年遞增。見圖2。

圖2 各年份文獻發表數量

納入文獻一級醫療機構發表12 篇，二級醫療機構發表52 篇，三級醫療機構發表155 篇；分布在3 個直轄市、21個省份，其中北京、江蘇、廣東、四川、新疆、河南發表數量≥10 篇，以北京最多（59 篇）。見圖3。

納入文獻中，有203 篇同時報告了抽查處方數和不合理處方數，55 篇報告了抽查處方科室分布；未報告科室分布的處方占總數的72%，主要分布在內科、外科、婦科、兒科、中醫科、急診科、皮膚科、針推科、康復科、腫瘤科，以內科最多。見圖4。

圖3 各行政區域文獻發表數量

圖4 各科室處方數量

2.2 中成藥不合理使用情況分析

2.2.1 處方不合理率 對同時報告了抽查處方數和不合理處方數的203 篇文獻進行統計，共抽查1 725 626 張處方，有102 731 張不合理，處方不合理率為5.95%。

2.2.2 不同級別醫院不合理用藥情況 對203 篇文獻按照醫院級別進行統計，抽查處方總數分別為一級醫院45 430張，二級醫院232 480 張，三級醫院1 447 716 張，分別有5 013、12 830、84 888 張不合理，處方不合理率分別為11.03%、5.52%、5.86%。

2.2.3 不同行政區域不合理用藥情況 對203 篇文獻按照行政區域進行統計，發現海南處方不合理率最高（49.33%），其次為湖北（26.12%）、貴州（20.54%）、陜西（17.47%）、江蘇（16.21%），山西最低（2.20%）。見圖5。

2.2.4 不同科室中成藥不合理用藥情況 27 篇文獻報告了各科室抽查處方數和不合理處方數，腫瘤科處方不合理率最高 （17.68%），五官科最低 （0.71%）。見圖6。

2.2.5 西醫師開具中成藥及不合理用藥情況 14 篇文獻報告了西醫師開具中成藥處方數占抽查中成藥處方總數比例，最高97.00%，最低66.67%；4 篇文獻報告了西醫師開具不合理中成藥處方數占抽查發現不合理處方總數的比例，最高89.27%，最低66.67%。見表2。

2.2.6 不合理用藥因素頻數分布 所有納入文獻均報告了不合理用藥因素，其含義不清的計入其他（共10 篇），以病癥與用藥不相適宜、用法用量不當、聯用不當出現頻數最高。見圖7。

3 討論

處方點評主要從生物醫學角度評價中成藥用藥合理性，也有從經濟、社會角度進行評價的，指標包括中成藥采購金額、年銷售金額、平均處方金額、中成藥使用率、用藥頻度、平均處方用藥品種、藥物利用指數、基本藥物使用情況［3-5］等，合理用藥評價體系日趨完善。

國家相關部門對中成藥臨床應用的管理越來越重視，其品種在《國家基本藥物目錄》 中從無到有，從少到多，原衛生部、國家中醫藥管理局、食品藥品監督管理局相繼頒布印發了《中藥注射劑臨床使用基本原則》 《關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知》 《中成藥臨床應用指導原則》 《醫院處方點評管理規范（試行） 》 《中藥注射劑臨床應用指南》 等法規文件，用于指導和規范其臨床應用。

圖5 不同行政區域不合理用藥情況

圖6 各科室中成藥不合理用藥情況

表2 西醫師開具中成藥及不合理用藥情況

圖7 不合理用藥因素頻數分布

本研究結果顯示，處方點評文獻集中分布在少數省市和一級醫療機構，處方不合理率在不同省市、級別醫療機構中的差異較大。中成藥不合理用藥的主要因素具體如下。

（1） 病癥與用藥不適宜，包括藥病不符、藥證不符、無適應癥用藥。例如，診斷感冒開具清開靈片、雙黃連顆粒［6］，氣虛便秘用一清膠囊［7］，濫用滋補中成藥［8］等。

（2） 用法用量不當，包括給藥途徑不當、單次給藥劑量和給藥頻次不當、療程不當。例如，一些處方中速效救心丸用法為口服［9］，而不是常規舌下含服；平消膠囊（含馬錢子粉） 說明書中規定用量為4～8 粒，每天3 次，而一些處方中為10 粒，每天3 次［10］，同時特殊人群不減量服用［11］；桂附地黃膠囊說明書中規定用量為7 粒，每天2 次，而一些處方中為7 粒，每天3 次［11］；醫師開具一清膠囊時達1 個月量［12］。

（3） 聯用不當，包括中成藥配伍禁忌、重復用藥和中西藥配伍禁忌、重復用藥。其中，中成藥配伍禁忌有違背中醫醫理用藥［13］，適用于不同證型的中成藥聯用［7］，違反“十八反”“十九畏”禁忌［14］；重復用藥有復方丹參滴丸與速效救心丸同用［15］；中西藥配伍禁忌有百咳靜糖漿與強心苷類藥物合用［16］；重復用藥有三拗片與復方甲氧那明膠囊同時用于上呼吸道感染［17］。

病癥與用藥不相適宜、聯用不當的問題長期存在，根據問題導向制定并定期更新中成藥用藥指南，加強辯證用藥、聯合用藥證據研究（包括中成藥之間聯合、中西藥聯合），對于缺乏中醫基礎的西醫師尤其具有重要意義。隨著人民生活水平的提高，大眾越來越重視保健，中醫“養生”“治未病”的理念深入人心，但無適應癥而濫用滋補中成藥的現象也屢見不鮮，滋補中成藥可補益人體氣、血、陰、陽，要根據氣血陰陽的盛衰辯證使用，否則會導致更嚴重的失衡；使用補益中成藥要考慮季節因素［18］，如夏季應避免使用河車大造膠囊等溫熱類中成藥以防止燥熱不適。

針對用法用量不當、禁忌癥用藥或慎用人群用藥，國家應不斷加強對中藥的基礎研究和臨床試驗，完善藥品說明書中禁忌癥、用法用量，尤其是老人、兒童、孕婦等特殊人群。同時，提高中成藥說明書的臨床指導性，讓醫生開具相關處方時有更多參考依據［19］。

超說明書用藥不能簡單定論為不合理用藥，由于一些疑難疾病等缺乏有效藥物，某些情況下上述行為實是無奈之舉，例如20 世紀解熱鎮痛藥阿司匹林被廣泛應用于冠心病的預防，雖然超出說明書范疇，卻使患者受益良多［20］。但超說明書用藥有諸多不確定因素，我國法律法規還未對其有明確的規定［21］，故建議對這些情況進行調研，評價其合理性，確有療效者可在一定條件下允許使用。

另外，本研究還有一些局限性，包括①由于各地區論文發表、抽查處方數量懸殊，統計得出的各地區處方不合理率可能存在一定偏倚；②不合理處方主要源自西醫師，而且大部分中成藥處方正是由他們開具，故無法比較中、西醫師處方不合理率，建議今后將其分別進行點評。