通竅活血湯加減聯合常規治療對急性缺血性腦卒中認知功能障礙患者的臨床療效

劉艷菊，金芳芳，柴俊德

（1.鄭州工業應用技術學院，河南新鄭 451100； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南鄭州 450000；3.新鄭市人民醫院，河南新鄭 451100）

急性缺血性腦卒中是臨床上常見的一種嚴重內科疾病，隨著人們生活方式改變，其發病率呈明顯上升的趨勢，腦卒中后認知障礙是其嚴重并發癥之一，發病率高達80%左右，預后不良［1］。目前，臨床上西醫改善腦卒中認知功能的療效欠佳；中醫認為，腦卒中認知功能障礙是由于血瘀痰阻所致，主要致病機制是“腦絡瘀塞”，以“活血通絡法”“絡以通為用”為治療原則，從絡病辨治角度出發可活血排阻清竅。通竅活血湯是活血通絡法的一種基礎組方，根據患者辨證分型予以適當加減相應祛因通絡藥物時，可顯著改善腦卒中患者認知功能［2］。

膠質纖維酸性蛋白（GFAP） 是組成星形膠質細胞的成分之一，對神經元、中樞神經細胞的修復生長具有促進作用［3］；胰島素樣生長因子-1 （IGF-1） 是一種由肝細胞和神經細胞分泌的具有神經血管保護功能的神經生長因子，其受體廣泛存在于腦組織中，水平與年齡相關性認知功能存在密切聯系［4］，但目前鮮有關于腦卒中后認知障礙患者血清中上述2 種因子水平變化的報道。因此，本研究探討通竅活血湯加減聯合常規治療對急性缺血性腦卒中認知功能障礙患者的臨床療效，以及對GFAP、IGF-1 水平的影響，以期為相關臨床應用提供理論支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年12 月至2018 年12 月收治于河南中醫藥大學第三附屬醫院的60 例急性缺血性腦卒中認知功能障礙患者，隨機分為對照組和觀察組，每組30 例，2 組一般資料見表1，可知組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 2 組一般資料比較（， n＝30）

表1 2 組一般資料比較（， n＝30）

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫 ①根據全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準［5］和CT／MRI 影像學檢查結果，確診為急性腦卒中；②參照加拿大健康與衰老觀察組擬定標準［6］，確診為非癡呆血管性認知功能障礙。

1.2.2 中醫 ①痰濕證，多痰且色白質稀，體胖臃腫，身困體乏，腹脹便溏，眩暈心悸，肢重嗜臥，舌胖大且周邊有齒痕，舌苔厚膩，脈滑或緩弦滑，神情呆滯，寡言，記憶力減退，頭昏重；②腎虛證，腰膝酸軟，齒松且脫發，性功能減退，尿頻或尿后余瀝，舌瘦而紅，舌苔少而白，脈象細弱；③瘀血證，舌下脈絡青紫或有瘀斑，脈沉弦細，血液黏滯，爪甲色暗，痛處不移或如針刺；④氣血虛證，神疲力乏，少氣懶言，倦怠嗜睡，自汗心悸，面色蒼白，爪甲灰白，舌質淡胖有齒痕，脈象虛弱或細沉；⑤風陽證，煩躁不安，急躁，頭暈目眩，耳鳴如潮，雙目干澀脹痛，舌苔偏黃，脈弦細數；⑥熱毒證，心煩意亂，喘氣急促，口臭，口唇干紅，尿短赤熱，舌苔黃厚，脈數大而有力，患者符合上述證候中的3 項及3 項以上，即可辨證分型。

1.3 納入標準 ①符合非癡呆血管性認知功能障礙診斷標準，出現主觀、客觀認知功能損害；保持正常生活能力和活動能力；尚未滿足血管性癡呆診斷標準，臨床癡呆量表評分為0.5 分；神經影像學檢查顯示出現皮質下腦小血管病變；出現由于皮質下血管病變導致的癥狀及體征；②均在急性缺血性腦卒中發生24 h 內就診；③美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS） 評分≤12 分［7］；④蒙特利爾認知評估（MoCA） 量表評分＜26 分［8］，在發病前確認無認知功能障礙；⑤對研究藥物無過敏；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①出血性腦卒中；②伴發其他認知功能障礙（如中樞系統感染、帕金森癥等）；③嚴重精神疾病；④臨床資料不全；⑤心、肝、肺、腎功能嚴重異常。

1.5 治療手段 2 組均給予常規治療，包括口服阿司匹林片（江西制藥有限公司，國藥準字H36020722，100 mg），每天3 次，每次3 片；口服阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，20 mg），每天2 次，每次1片；靜脈滴注依達拉奉30 mg （國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H20080056，30 mg／支）。

在常規治療基礎上，對照組口服胞磷膽堿鈉片［華潤雙鶴利民藥業（濟南） 有限公司，國藥準字H20080745，0.2 g］，3 次／d，14 d 為1 個療程；觀察組口服通竅活血湯基礎方，組方人工麝香0.20 g、大棗6 枚、川芎和赤芍藥各3 g、桃仁和老蔥各6 g、紅花和生姜各9 g、大棗6 枚、黃酒250 mL，每天1 劑，每劑300 mL，分早晚2 次溫服，同時據患者認知功能障礙辨證分型適當加減［9］，具體為痰濕證增加絲瓜絡、石菖蒲、半夏、膽南星等，腎虛證增加山萸、鹿茸、麥冬、熟地等，瘀血證增加三七、穿山甲、水蛭、雞血藤等，氣血虛證增加人參、阿膠、黃芪、當歸等，風陽證增加雷公藤、全蝎、鉤藤等，熱毒證增加牛黃、黃連等，上述藥材均來源于河南中醫藥大學第三附屬醫院中藥房，并由藥劑科煎藥房代煎。2 組治療周期均為14 d。

1.6 指標檢測

1.6.1 認知能力 于治療前后采用MoCA 量表進行評估［8］，療效指數＝ ［（治療后評分-治療前評分） ／治療前評分］×100%，其中≥20% 為顯效，＜20% 但≥12% 為有效，＜12%但≥-12% 為無效，＜-12% 表示認知能力惡化。總有效率＝ ［（顯效例數＋有效例數） ／總例數］×100%。

1.6.2 神經功能缺損情況 于治療前后采用NIHSS 量表進行評估［7］。

1.6.3 血清GFAP、IGF-1 水平 于治療前后清晨，抽取患者空腹靜脈血各5 mL，置于肝素抗凝管中分離血清，酶標儀（賽默飛世爾科技有限公司） 檢測血清GFAP、IGF-1水平，相應ELISA 試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司，嚴格按照操作步驟進行。再繪制ELISA 標準曲線，計算兩者水平。

1.7 安全性評價 觀察治療期間2 組不良反應發生情況。

1.8 統計學分析 通過SPSS 20.0 軟件進行處理，計量資料以（） 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 MoCA、NIHSS 評分 治療后，2 組MoCA、NIHSS 評分有所改善（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組MoCA、NIHSS 評分比較（， n＝30）

表2 2 組MoCA、NIHSS 評分比較（， n＝30）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

2.2 認知能力 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組認知能力比較（n＝30）

2.3 血清GFAP、IGF-1 水平 治療后，2 組血清GFAP 水平降低（P＜0.05），IGF-1 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

2.4 不良反應發生情況 治療期間，觀察組、對照組分別有5 例（16.67%）、4 例（13.33%） 血壓波動較大，同時觀察組有3 例（10.00%） 輕微惡心、便秘等胃腸道癥狀，對照組有2 例（6.67%） 輕微腹脹、失眠癥狀，但經過血壓調節和休息后均恢復正常。2 組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2 組血清GFAP、IGF-1 水平比較（， n＝30）

表4 2 組血清GFAP、IGF-1 水平比較（， n＝30）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

3 討論

腦絡為存在于腦髓的絡脈，是人體絡脈系統的重要組成部分之一，其生理病理變化過程與全身絡脈相似［10-11］，全身氣血皆會經絡脈匯聚并上注于頭部，故腦絡通暢是保證氣血充養腦髓的重要前提。中醫認為，缺血性腦卒中后認知功能障礙屬于“中風癡呆病”范疇，腦絡受邪、腦髓氣血滲灌障礙是其發病基礎［12］，疏通腦血管可保持絡脈暢通，通過切中該病“腦絡瘀塞”發病機制，以“急則治標”“絡以通為用”為治療原則，采用“通絡活血法”治療急性缺血性腦卒中后認知功能障礙是一種較理想的治療方法［13］。

通竅活血湯是由麝香、紅花、大棗、桃仁、川芎、赤芍、老蔥、鮮姜等中藥材組成的基礎方劑，再根據辯證分型加減藥物，對缺血性腦卒中后認知功能障礙等瘀血阻絡疾病具有良好的療效［14］。本研究發現，治療后2 組患者MoCA、NIHSS 評分，以及認知能力較治療前顯著改善，以觀察組更明顯，表明通竅活血湯加減可有效改善患者認知能力。方中人工麝香利用其辛香走竄之特性可開竅醒神，活血通絡，為君藥；川芎行氣活血，性善走竄，可直入病所；赤芍通順血脈，能改善腦組織缺血和缺氧狀態；桃仁不僅可擴張腦血管，增加血流灌注量，同時還能抗血小板聚集，促纖溶，常用于中風方藥配伍；紅花通絡活血，可抑制血小板聚集和保護血管內皮，故川芎、紅花、桃仁、赤芍均為臣藥；姜、棗可通利血脈，調理氣血，為佐藥；老蔥宣通陽氣，可引導諸藥到達全身血管，促使瘀血消散，為使藥［15-16］，諸藥合用，共奏活血通絡之功效，達到腦絡通暢、神機運轉作用。

膠質纖維酸性蛋白（GFAP） 對神經元及中樞神經細胞的修復生長具有促進作用，是人體發生急性腦出血的重要標志物，也是診斷急性腦卒中的重要指標［17］。缺血性腦卒中后，認知功能障礙患者血清GFAP 水平與其認知功能障礙程度呈正相關，可能與缺血性腦卒中導致腦細胞發生損傷、細胞中GFAP 大量入血有關［18］。本研究發現，治療后2 組患者血清GFAP 水平較治療前顯著改善，以觀察組更明顯，表明通竅活血湯加減能改善缺血腦組織供血狀況，減輕因缺血缺氧而受損神經細胞的凋亡和變性程度，促進神經元細胞修復和再生重建功能，減少腦細胞中GFAP 入血，從而降低血清GFAP 水平。

胰島素樣生長因子-1 （IGF-1） 是一種由肝臟和神經細胞分泌的具有神經血管保護功能的神經生長因子，其水平與大腦認知功能存在顯著相關性，劉學飛等［19］報道，急性缺血性腦卒中后認知功能障礙患者血清IGF-1 水平顯著低于健康人群和認知功能正常患者，而且病情嚴重程度越大，其水平越低。同時，IGF-1 具有神經保護功能，可促進神經生長、修復和改善機體認知能力，腦卒中患者在發生腦梗死并發認知功能障礙后，外周循環中該因子會通過血腦屏障來往腦梗死病灶血管周圍轉移和聚集，從而代償性提高腦梗死病灶局部水平，導致血清水平降低［20］。本研究發現，治療后觀察組血清IGF-1 水平顯著高于對照組，表明通竅活血湯加減可改善該因子水平，其原因可能為該方能改善患者缺血腦組織供血和腦梗死，從而減少外周循環中IGF-1 代償性腦部轉移，增加其血清水平。

綜上所述，通竅活血湯加減聯合常規治療可顯著降低急性缺血性腦卒中認知功能障礙患者血清GFAP 水平，升高血清IGF-1 水平，改善認知能力，安全性較高。