四逆加人參湯聯合常規治療對心力衰竭患者的臨床療效

吳 晶，謝曉琴，馬會芳，林月程

（1.莆田學院附屬醫院中醫科，福建莆田 351100； 2.莆田學院附屬醫院教學辦，福建莆田 351100）

心力衰竭是各類型心臟疾病進展至晚期的病理變化，可引起喘促、心悸、呼吸困難、下肢水腫、不能平臥、口唇發紺等癥狀，臨床上呈反復發作、逐漸進展、突然加重的病理過程，最終導致患者死亡［1］。西醫治療時一般在治療原發病的基礎上給予強心、利尿等常規處理，但效果不理想，而且長期用藥不良反應明顯，患者5 年內生存率較低［2］。中醫認為，心力衰竭屬于“水腫”“心悸”“心痹”“心水”等范疇，陰陽兩虛、心脈瘀滯、因虛致瘀是其血瘀證的基本病機，以益氣養陰、活血通絡為治則［3］。N 末端腦鈉肽前體 （NTproBNP）、人心型脂肪酸結合蛋白（H-FABP） 均是臨床常用的心肌損傷標志物。本研究考察四逆加人參湯聯合常規治療對心力衰竭患者的臨床療效及對上述2 種指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年8 月至2019 年8 月收治于莆田學院附屬醫院的100 例心力衰竭患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50 例。其中對照組男28 例，女22 例；年齡40～80歲，平均年齡（61.20±13.53） 歲；擴張型心肌病5 例，風濕性心臟瓣膜病2 例，肺源性心臟病4 例，高血壓心臟病3 例，冠心病36 例；紐約心臟病學會分級Ⅱ級14 例，Ⅲ級24 例，Ⅳ級12 例，而觀察組男29 例，女21 例；年齡40～80 歲，平均年齡（61.32±13.85） 歲；擴張型心肌病4 例，風濕性心臟瓣膜病1 例，肺源性心臟病6 例，高血壓心臟病2 例，冠心病37 例；心功能分級Ⅱ級16 例，Ⅲ級23 例，Ⅳ級11 例。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫 參照《中醫內科學》［4］（新世紀第二版） 擬定。（1） 多有慢性病史，每遇外感、勞累及情志刺激而誘發；（2） 以喘促短氣、呼吸困難，甚至張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥、口唇發紺為特征；（3） 自覺心中悸動不安，心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發性或持續不緩解，神情緊張，心慌不安，不能自主，可見數、促、結、代澀、緩、沉、遲等脈象；（4） 伴有胸悶喘憋、乏力、頭暈等癥，中老年患者可伴有心胸疼痛，甚則喘促、下肢水腫、汗出肢冷，或見暈厥，辨證為氣虛血瘀水停證，即喘促短氣、呼吸困難、心悸不安、下肢水腫、甚則張口抬肩、倚息不能平臥、小便短少，舌淡或暗紫，脈可見數、促、結、代澀、緩、沉、遲等。

1.2.2 西醫 符合2014 年中國心力衰竭診治指南診斷標準［5］。（1） 有相應癥狀 （如氣急） 和（或） 體征（如水腫）；（2） 有心臟結構性病變證據，如左房增大、左室肥厚，或伴超聲心動圖上舒張性心功能衰竭。

1.3 納入、排除、剔除標準

1.3.1 納入標準 （1） 符合“1.2”項下診斷標準；（2） 年齡40～80 歲；（3） 精神正常可交流。

1.3.2 排除標準 （1） 合并嚴重肺、肝、腎原發性疾病；（2） 合并全身嚴重感染；（3） 合并免疫、造血系統疾病；（4） 合并腫瘤、精神疾病。

1.3.3 剔除標準 （1） 未按規定治療，或無法判斷療效，或資料不全而影響療效判斷；（2） 未能按規定隨訪及檢驗。

1.4 治療手段 2 組均積極治療原發病，如高血壓給予降壓、冠心病給予擴冠［6］。同時，對照組口服地高辛（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H11020053，批號180502），每次0.125 mg，每天1 次；氫氯噻嗪片（牡丹江靈泰藥業股份有限公司，國藥準字H23022239，批號180705），每次25 mg，每天2 次，或呋塞米片（大同市利群藥業有限責任公司，國藥準字 H14020358，批號180712），每次20 mg，每天1 次；螺內酯片（南京瑞年百思特制藥有限公司，國藥準字H20163054，批號180620），每次20 mg，每天1 次。觀察組在對照組基礎上加用四逆加人參湯，組方甘草6 g、制附子6 g、干姜6 g、人參12 g，加水煎煮2 次，分早晚溫服，每天1 劑。2 組均以30 d 為1 個療程。

1.5 指標檢測 于治療前、治療30 d 后清晨抽取患者空腹靜脈血，室溫下靜置1 h 后3 000 r／min離心10 min，取上層血清，采用Infinite 200 酶標儀（瑞士Tecan 公司），雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測NT-proBNP、H-FABP、血管緊張素Ⅱ （AngⅡ）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP） 水平，相應試劑盒購自南京凱基生物科技發展有限公司。采用HD5 彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）檢測心功能指標，包括LVEF、LVEDD、LVESD。2 組治療前、治療30 d 后檢查血尿常規、肝腎功能、血脂、血糖、電解質、凝血五項、心電圖。

1.6 療效評價

1.6.1 心力衰竭 采用Lee 氏心衰計分法［5］，具體見表1。（1） 顯效，治療后評分減少≥75%；（2）有效，治療后評分減少50%～75%；（3） 無效，治療后評分減少＜50%；（4） 加重，未達到上述標準。總有效率＝［（顯效例數＋有效例數）／總例數］×100%。

表1 心衰評分系統Tab.1 Scoring system for heart failure

1.6.2 中醫證候 （1） 顯效，治療后主癥、次癥完全消失或基本消失，中醫證候評分0 分或減少≥70%；（2） 有效，治療后中醫證候評分減少30%～69%；（3） 無效，治療后中醫證候評分減少＜30%；（4） 加重，未達到上述標準。總有效率＝［（顯效例數＋有效例數） ／總例數］×100%。

1.7 統計學分析 通過SPSS 19.0 軟件進行處理，計量資料以（） 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 心力衰竭、中醫證候療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2～3。

2.2 NT-proBNP、AngⅡ、hs-CRP、H-FABP 水平治療后，觀察組 NT-proBNP、Ang Ⅱ、hs-CRP、H-FABP 水平低于對照組（P＜0.05），見表4。

表2 2 組心力衰竭療效比較［例（%）， n＝50］Tab.2 Comparison of heart failure efficacy between the two groups ［case （%）， n＝50］

表3 2 組中醫證候療效比較［例（%）， n＝50］Tab.3 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups ［case （%）， n＝50］

表4 2 組NT-proBNP、AngⅡ、hs-CRP、H-FABP 水平比較（， n＝50）Tab.4 Comparison of NT-proBNP，AngⅡ，hs-CRP and H-FABP levels between the two groups （， n＝50）

表4 2 組NT-proBNP、AngⅡ、hs-CRP、H-FABP 水平比較（， n＝50）Tab.4 Comparison of NT-proBNP，AngⅡ，hs-CRP and H-FABP levels between the two groups （， n＝50）

2.3 心功能指標 治療后，觀察組LVEF 高于對照組 （P＜0.05），LVEDD、LVESD 更低 （P＜0.05），見表5。

表5 2 組心功能指標比較（， n＝50）Tab.5 Comparison of heart function indices between the two groups （， n＝50）

表5 2 組心功能指標比較（， n＝50）Tab.5 Comparison of heart function indices between the two groups （， n＝50）

2.4 不良反應情況 2 組均無嚴重不良反應，“1.5”項下常規指標均無異常。

3 討論

中醫認為，慢性心力衰竭基本病機為心氣不足、血運無力，久之導致瘀血、痰濁內生，治則宜益氣養陰、活血散瘀、理氣通脈［7-9］。四逆湯以附子為君藥，取其辛甘大熱之性，功擅溫腎壯陽、祛寒救逆；干姜為臣藥，通行經脈，振奮陽氣，助君藥增強回陽之功；甘草為佐藥，可緩急和中，溫養陽氣，并緩和附子、干姜的燥熱之性，三藥合用，共奏溫經助陽、回陽救逆之功效，再加人參益氣養陰、復脈固脫［10］。

本研究發現，四逆加人參湯干預后總有效率高于單用常規治療，提示該方對心力衰竭療效顯著，可減輕患者呼吸困難、肺部啰音、浮腫、肝大、頸靜脈癥狀、胸片異常。方中附子所含烏頭堿、次烏頭堿具有升壓、強心作用，人參所含人參皂苷具有強心、利尿作用，可改善心衰癥狀［11］。

NT-proBNP 是一種由心肌細胞合成的心源性神經激素，參與機體鈉調節，具有利尿、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統、擴張血管等作用，心力衰竭患者心臟負荷增加，心肌細胞受損，過度激活神經內分泌系統，引起NT-proBNP 大量合成，其血清水平與心功能損傷程度呈正比［12］。H-FABP可特異性結合心肌細胞未酯化脂肪酸的小分子蛋白，正常情況下僅存在于心肌細胞中，血清水平極微，心肌細胞損傷后其釋放入血，導致水平升高［13］。AngⅡ可促進血管平滑肌細胞增殖、遷移、凋亡，進一步加重心肌缺血性損傷［14］。hs-CRP 為反映機體炎癥狀態的敏感指標，是由肝臟合成的急性時相蛋白，參與補體激活、免疫調節、動脈粥樣硬化形成過程，導致心功能惡化［15］。本研究發現，四逆加人參湯干預后血清NT-proBNP、Ang Ⅱ、hs-CRP、H-FABP 水平低于單用常規治療，提示該方可有效減輕心肌細胞損傷程度，抑制心室重構。

本研究通過查閱文獻并結合臨床經驗，以四逆湯為基礎加入人參，在改善患者心功能方面顯示出獨特的優勢，通過檢測血清AngⅡ、hs-CRP、HFABP 水平，初步明確該方能減輕機體微炎癥，抑制血管收縮，抑制心室重構。但本研究樣本量較少，未對引起心力衰竭的各類型心臟疾病進行比較，今后將積累樣本量，觀察四逆加人參湯對擴張型心肌病、風濕性心臟瓣膜病、肺源性心臟病、高血壓心臟病、冠心病的療效差異。

綜上所述，四逆加人參湯聯合常規治療可改善心力衰竭患者心功能，降低NT-proBNP、AngⅡ、hs-CRP、H-FABP 水平，安全性較高。